Kommentti: HUSLABin neulasekoilua ihmettelee maallikkokin – miten tällaista voi tapahtua?

Käytetyillä turvaneuloilla näytteitä ottanut keikkatyöntekijä ei ollut saanut perehdytystä turvaneulan käyttöön eikä tunnistanut sitä. Eikä siis osannut arvata, että merkitsemättömästä pahvilaatikosta löytyneet neulat olisivat mitenkään erikoisia. Ei edes havaitessaan, että ne olivat ”hiukan hankalia avata”.

Kysymys kuuluu seuraavasti: eikö työpaikan pitäisi varmistaa (jopa niiltä keikkatyöntekijöiltä), että välineet ovat tuttuja?

Vähintään erikoista on ollut myös se, että laboratoriossa käytetyt neulat - edes ne turvaneulat - välivarastoitiin ”väliroskikseen”, jollaisena toimii pahvilaatikko? Siis se sama pahvilaatikko, jossa käyttämättömät turvaneulat ovat laboratorioon saapuneet. Ja siinä kyljessä ei - ei edes käsinkirjoitettuna tussilla - lukenut ROSKIS tai KÄYTETTYJÄ TURVANEULOJA.

Raportin mukaan laboratoriossa työskenteli ”aika ajoin” myös keikkatyöntekijöitä. Se ei siis ollut mitenkään epätavallista. Ei sitten tullut mieleen, että vaikka vakituiset työntekijät tietävät, että se pahviloota on sitten käytettyjen neulojen väliroskis, ne muut eivät välttämättä tiedä?

Ja mikä toimintamalli se semmoinen on, että tästä ”väliroskiksesta” oli ohjeena, että se pitää tyhjentää ”tarvittaessa”. Eli oli ilmeisesti aivan normaalia - vaikkei ehkä tavanomaista -, että käytetyt turvaneulat löytyivät käden ulottuvilta seuraavana aamuna. Sama neulasekaannus olisi siis periaatteessa voinut sattua jonain toisenakin päivänä.

Nyt tuossa HUSLAB:n laboratorioissa käytetyt turvaneulat hävitetään alusta lähtien asianmukaisesti ja keikkatyöläisetkin perehdytetään paremmin. Kiitos siitä. Toivottavasti tapaus herätti myös kaikki muut laboratoriot varmistamaan omat käytäntönsä.

Mutta ihmettelee maallikko sitäkin, että miten tämä hoitaja X rupeaa ensimmäisen (tavallisia neuloja käsittäneen) neulasatsin loputtua etsimään neuloja juuri siitä näytteenottokärryn alahyllyllä olevasta avonaisesta pahvilootasta? Eikä ihmettele, miksi neulat eivät ole pakkauksissa ja miksi piikin peittävä turvasuoja on niin vaikea poistaa. Ja vasta kun hän on käyttänyt uudelleen ne jo kertaalleen käytetyt turvaneulat, hoitaja etsiytyy näytteenottohuoneen kaapille uusia etsimään. Ja siinä sitten tajuaa, että nämä kaapista löytyneet neulat ovat varmaan niitä käyttämättömiä ja nyt hän on varmaan sitten vähän aikaa sitten ottanut niitä näytteitä käytetyillä neuloilla.

Hoitaja tekee kuitenkin työpäivänsä loppuun. Hän laittaa käytetyt neulat ensin tavallisten neulojen säiliöön ja sen täytyttyä siihen kuuluisaan pahvilaatikkoon. Lähtiessään hän järjestelee näytteenottohuoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samanlaiselta kuin aamulla hänen tullessaan. Ja ottaa vasta parin tunnin päästä kotoaan hänet rekrytoineeseen osastonhoitajaan yhteyttä kertoakseen tapahtuneesta. Onneksi kertoi edes silloin.

Hoitaja oli tehnyt lukuisia sijaisuuksia, joiden kesto oli vaihdellut päivästä kuukauteen. Perehdytys oli toteutettu HUSLAB:n ohjeiden mukaisesti, mutta turvaneulan käyttöä hänelle ei oltu opetettu. Hoitaja X todetaan raportissa kokeneeksi ja osaavaksi.

Valviran raportissa tosin todettiin ”huolimattomuuden ja ammatillisten virheiden” olleen keskeisiä syitä tapahtuneeseen. Tämän eilen julkaistun selvitysraportin mukaan tapahtumaketjussa ei ollut kyse ”tahallisuudesta tai vakavasta huolimattomuudesta”.

Turvaneulaepisodin todetaan raportissa kuitenkin ilmentävän HUSLAB:n epäonnistumista siirtymisessä turvaneuloihin. Käyttöönotossa ja ohjeistuksessa on ajateltu lähinnä henkilökunnan työturvallisuutta eikä sitä, että potilaille voisi tapahtua jotain. Toistaiseksi käytettyjen neulojen pistämät potilaat ovat selvinneet säikähdyksellä - onneksi näin. HUSLAB ei siis kyennyt estämään tapahtumaa, mutta olisiko sen pitänyt?

Turvaneuloja hankittaessa ei esitetty erityisvaatimusta, että sen suojaholkkia ei voi avata uudelleen. Kukaan ei ajatellut, että joku yrittäisi näin tehdä.

Raportissa todetaan, että tämän kaltaista sekasotkua ei löydy kirjallisuudesta tai kansainvälisestä tietokannasta, joten tällaista olisi ollut huomattavan vaikea ennakoida. Eli virheisiin, joita kukaan muu ei tiettävästi ole tehnyt, on vaikea varautua?