Pieni vauva sai kymmenkertaisen määrän syöpälääkettä ja vammautui vakavasti – järkyttävä kohtalo johti toimiin Kuopion sairaalassa: "Tällaisen virheen ei enää pitäisi olla mahdollinen"

Maijan synnytyksessä tapahtui hoitovirhe ja lapsi vammautui vakavasti. Katso videolta pikkutytön tarina:

Virheellinen lääkemääräys tapahtui syytteen mukaan kesäkuussa 2015. Lapsi oli tapahtuma-aikaan hyvin pieni, korkeintaan puolen vuoden ikäinen, sillä hänen on kerrottu syntyneen saman vuoden aikana.

Syytteiden mukaan lapsi sai väärän lääkityksen vuoksi vaikean aivovamman sekä vaikeahoitoisen epilepsian. 

Jutussa syytettynä on myös toinen lääkäri, joka syytteen mukaan laiminlöi velvollisuutensa tarkistaa, että lapsen lääkehoito oli määrätty oikein. Myös hän oli erikoistuva lääkäri, joskin ensimmäistä kokeneempi. 

Syyttäjä on vaatinut kummallekin sakkorangaistusta tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta sekä törkeästä vammantuottamuksesta Pohjois-Savon käräjäoikeudessa.

"On vaikea ymmärtää jälkikäteen..."

Ratkaisua asiassa ei ole vielä annettu, mutta tapaus on jo johtanut toimenpiteisiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa, missä molemmat lääkäreistä työskentelivät tapahtuma-aikaan.

KYS:n lastentautien osaamiskeskusjohtaja, ylilääkäri Pekka Riikonen kertoo, että sairaala on muuttanut lääkemääräyksiin liittyviä käytäntöjään. Kyse on siitä, millä tavoin sairaalassa pyritään varmistamaan, että potilaille määrättyihin lääkehoitoihin ei ole päässyt livahtamaan virheitä. 

Syytteisiin johtaneessa tapauksessa erikoistuvan lääkärin tekemä lääkemääräys oli kulkenut toisen erikoistuvan lääkärin kautta apteekin farmaseutille, eikä kukaan kolmen ihmisen ketjussa ollut huomannut virhettä.

Tätä nykyä lääkemääräyksen voi tarkistaa vain erikoislääkäri. Myös apteekkeja on vaadittu laskemaan määrättyjen lääkkeiden määrät tahollaan virheiden välttämiseksi. Apteekit saavat potilaan hoito-ohjeet, joista lääkkeen oikea määrä tarkistetaan.

– On vaikea ymmärtää jälkikäteen, miten se (virheellinen lääkemääräys) on päässyt menemään läpi. Siinä oli silloinkin määräävän lääkärin lisäksi kaksi tarkastuspistettä. Nyt ohjeistuksia on tarkennettu, Riikonen sanoo.

"Ihminen ei ole kone"

Riikonen arvioi, että tapauksen myötä myös muissa sairaaloissa on jouduttu pohtimaan lääkkeiden määräämiseen liittyviä käytäntöjä.

– Tämä on ollut potilaan ja kaikkien kannalta kamala tapaus. Ihminen ei kuitenkaan ole kone. Laskuvirheitä voi sattua, jos tekee satoja ja satoja määräyksiä. Nyt tällaisen virheen ei enää pitäisi olla mahdollinen, hän kommentoi.

Sekä syytteistä että KYS:n muuttuneista lääkevalvontakäytännöistä vakavan tapauksen jälkeen uutisoi ensimmäisenä Savon Sanomat.

Asiasta myös kirjoittaneen Lääkärilehden mukaan Pohjois-Savon käräjäoikeus antaa tuomion vammautuneen lapsen tapauksessa huhtikuun alkupuolella.

Juttua muokattu 16.3. kello 20.10. Juttuun lisätty tieto, että tapauksesta uutisoi ennen Lääkärilehteä Savon Sanomat.