Kela ei korvaa kaikkia lääkkeitä. Miksi? Entä miksi Kela kysyy lääkärinlausuntoa, vaikka sellaisen lähetti jo viime vuonna?
Kerroimme aiemmin, että kallis lääke voi ajaa apteekin konkurssiin: sadan tuhannen euron lääke voi Kela-korvauksen myötä maksaa potilaalle vain euroja, mutta apteekki joutuu maksamaan kalliin tuotteen ensin itse.
Toisaalta kaikista tavallisemmista lääkkeistä ei irtoa Kela-korvausta lainkaan. Miksi?
Lääkkeiden korvattavuudesta päättää Hila
Kela korvaa lääkkeiden kustannuksia kahdella tavalla: lääkekorvauksilla ja osana toimeentulotukea.
– Lääkkeiden korvattavuudesta päättää sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta Hila. Kelan tehtävä on maksaa lääkekorvauksia Hilan päätösten mukaisesti, suunnittelija Miia Djerf kertoo.
– Yleisesti, jos myyntiluvallinen lääke ei kuulu korvausjärjestelmään, kyse on lääkeyrityksen ja Hilan välisestä asiasta. Lääkeyrityksen on haettava lääkkeelleen korvattavuutta Hilasta.
Lue myös: Vaihdevuosioireisiin uusi suositus – "naisten vaivojen" hoito saattanut jäädä naisille
Suurin osa korvausjärjestelmään kuuluvista lääkkeistä on korvattavia kaikille. Jotkin lääkkeet ovat kuitenkin korvattavia vain tietylle potilasjoukolle.
Ne määrittelee Hila.
– Kelan tehtävä on ohjata korvaukset juuri näille potilaille. Useimmiten Kela varmistaa tämän asiakkaalle myönnettävällä korvausoikeudella, jota haetaan B-lääkärinlausunnolla, Djerf sanoo.
Korvausoikeuksien myöntöperusteet voi lukea Kelan verkkosivuilta.
– Toimeentulotuessa vähäiset terveydenhuoltomenot, kuten itsehoitolääkkeet, sisältyvät tuen perusosaan, joka on tarkoitettu jokapäiväisten menojen kattamiseen. Lisäksi toimeentulotuessa otetaan erikseen huomioon tarpeellisia terveydenhuoltomenoja, jotka eivät sisälly tuen perusosaan, kertoo juristi Thea Järvenpää.
Lue myös: Miksei parasetamoli auta päänsärkyyn?
Yksittäistapauksissa Kela voi arvioida terveydenhuoltomenon tarpeellisuutta toimeentulotuen näkökulmasta.
– Tarpeellisuusarvioinnissa voidaan ottaa huomioon, onko lääkettä määrättäessä huomioitu yleisesti hyväksytty hoitokäytäntö ja lääketieteellinen tutkimusnäyttö ottaen kuitenkin huomioon asiakkaan kokonastilanteessa olevat mahdolliset erityispiirteet, Järvenpää sanoo.
Millä perusteella Kela korvaa lääkkeitä ja miksi tammikuu on niin kallis ajankohta asioida apteekissa? Juttu jatkuu videon alla.
1:51
Miksi Kela kysyy lääkärinlausuntoa?
Toisinaan Kelaan täytyy lähettää lääkärinlausunto. Joskus lausunto koskee samaa tilannetta kuin edellisenä vuonna.
Se, että lääkärinlausuntoa kysytään, voi johtua monesta syystä.
Lue myös: Ole tarkkana, jos ostat erektio- tai laihdutuslääkkeitä netistä – "Jopa hengenvaarallisia"
– Lääketieteelliseen arvioon perustuva etuus voi olla myönnetty määräaikaisesti, tai lääkärinlausunto voi olla kirjoitettu määräaikaiseksi. Kelalla on näissäkin asioissa selvitysvelvollisuus. Kelan ratkaisujen tulee perustua tarpeellisiin ja mahdollisimman tuoreisiin selvityksiin, johtava asiantuntija Petri Lemettinen sanoo.
Toisinaan etuus esimerkiksi myönnetään "toistaiseksi" yhden lausunnon perusteella.
– Varsin usein on kuitenkin kysymys sairauksista, jotka ovat kuntoutettavissa, tai ajan myötä tilanteet voivat muuttua. Arviointi on aina tapauskohtaista. Asiakkaan etuus ja sairaus tai vamma määrittelevät sen, milloin tuoreempi lausunto asiakkaan tilanteesta tarvitaan, Lemettinen sanoo.