Autolautta Estonian onnettomuuden tutkimusraportti luovutettiin tänään Tallinnassa presidentti Lennart Merelle. Estonian onnettomuusraportti valmistui vasta yli kolme vuotta onnettomuuden jälkeen.
Estonian onnettomuuden kansainvälinen tutkintakomissio on vakuuttunut siitä, että aaltoisku mursi laivan keulavisiirin lukot vähän kello yhden jälkeen yöllä. Kun kaikki lukot ja saranat olivat murtuneet, visiiri oli vapaa liikkumaan keulakannella.
Muutamassa minuutissa visiiri hakkasi kantta rikki niin pitkälle, että visiiri alkoi oman painonsa voimasta kaatua eteenpäin. Keulavisiirin yläosan kotelomaisessa "koirankopissa" pidettiin ajorampin yläasentoon nostettua päätä. Eteenpäin kaatuvan visiirin mukana kaatuva koirankoppi iski ajoramppiin ja avasi sen. Vettä alkoi tulla autokannelle visiirin sivuilta, ja tämä nähtiin myös Estonian konehuoneen monitorista.
Sen jälkeen visiiri hakkasi lisää kantta ja putosi sitten kokonaan mereen klo 1.14. Muutamassa minuutissa autokannelle tuli yli tuhat tonnia vettä ja laiva kallistui oikealle. Alus upposi vain noin 35 minuutin kuluttua visiirin menetyksen jälkeen.
Keulavisiirin lukituslaitteet heikkoja
Estonian keulavisiirin lukituslaitteet olivat niin heikkoja, että aaltoisku mursi kaikki lukot. Lukkojen murtolujuus oli puolet heikompi kuin mitä saksalaisen valmistajatelakan ilmoittama laskelma edellytti. Estonian onnettomuuden kansainvälisen tutkintakomission suomalaisjäsen tekn. tri Tuomo Karppinen kertoo myös, että lukoissa ei ollut käytetty saksalaistelakan laskelmien pohjana mainittua niin sanottua korkealujaa terästä, vaan sitä heikompaa tavallista laivanrakennusterästä.
Meyer-telakka on esittänyt julkisuudessa, että Estonian visiirin lukot eivät olisi olleet alkuperäisiä, vaan että niille olisi tehty myöhemmin jotakin. Tukintakomissio on selvittänyt tätäkin asiaa, eikä ole löytänyt mitään viitettä siitä, että lukkoja olisi muutettu. Siitä on Karppisen mukaan sen sijaan todisteita, että lukot ovat vanhat, vanhaa perua.
Visiirin kiinnitysjärjestelmä oli lisäksi sellainen, että se se kesti ainoastaan aaltokuorman, joka oli noin puolitoistakertainen mitoituskuormaan verrattuna. Rakenteen lujuudessa pitäisi kuitenkin olla mitoituskuorman päälle riittävästi varmuusmarginaalia. Nyt tämä marginaali jäi matalaksi.
Estonian luokituslaitoksella, ranskalaisella Bureau Veritasilla, ei ollut 1970-luvun lopulla mitään yksityiskohtaista kaavaa visiirin mitoituskuorman laskemiseksi. Eräällä toisella luokituslaitoksella, Germanischer Lloydilla, oli kuitenkin jo vuonna 1978 varsin yksityiskohtainen kaava visiirin mitoituskuorman laskemiseksi. Jos tätä kaavaa olisi silloin käytetty, olisi Estonian visiirin mitoituskuorma ollut kolminkertainen.
Estonian onnettomuuden jälkeen tehtiin paljon työtä turvallisuuden parantamiseksi. Vuonna 1995 tulivat sitten voimaan uudet luokituslaitosten määräykset, jotka koskivat visiirien lukkojen mitoitusta. Näissä säännöissä mainittu kaava on hyvin samankaltainen kuin mitä Germanischer Lloyd käytti jo vuonna 1978.
Tietokatko komentosillan ja konehuoneen välillä
Autolautta Estonian onnettomuuden kansainvälinen tutkintakomissio on sitä mieltä, että onnettomuuden aikana laivan komentosillalla päällystö ei heti tajunnut keulan olevan täysin auki, kun kallistuminen alkoi.
Keulavisiiriä ei voinut nähdä ohjauspaikalta, mikä oli komission mielestä merkittävä kaatumiseen myötävaikuttanut seikka. Kaikissa aiemmissa komission tuntemissa tapauksissa, joissa visiiri on avautunut merellä lukituslaitteiden pettämisen vuoksi, avautuminen on voitu havaita komentosillalta ja vahtipäällystö on nopeasti voinut ryhtyä tarpeellisiin toimiin.
Tutkintakomissio löysi lisäksi useita puutteita evakuoinnista, pelastusoperaatiosta ja hätäliikenteestä. Pelastusvälinehälytys annettiin vasta noin viisi minuuttia kallistumisen alun jälkeen. Matkustajia ei myöskään millään tavoin informoitu kaiutinjärjestelmän kautta. Siinä vaiheessa, kun hälytys annettiin, kallistuminen teki pelastautumisen aluksen sisältä erittäin vaikeaksi. Tämä yhdessä pelastusvälineiden käytössä esiintyneiden ongelmien kanssa johti osaltaan traagiseen lopputulokseen.
Pelastusoperaatiossa helikopterien hälyttäminen tapahtui myöhään. Lisäksi pelastusoperaatioon osallistuneiden alusten hengenpelastusvälineet eivät soveltuneet ihmisten pelastamiseen vedestä ankarassa säässä.
Suositukset
Komissio päätyi tekemään useita suosituksia, jotka se toivoo otettavan käyttöön maailmanlaajuisesti. Onnettomuuden jälkeen tehdyt uudet määräykset ovat jo parantaneet turvallisuutta huomattavasti, mutta uusia suosituksia esitettiin laivan suunnittelusta ja rakentamisesta, käytöstä, evakuoinnista, pelastustoiminnasta ja hätäliikenteestä.
Vaaratilanteisiin liittyvän tiedon keräämistä ja analysoimista on komission mukaan kehitettävä, ja ihmisten turvallisuuden arviointi aluksilla on tehtävä säännölliseksi. Kaikkien olemassaolevien matkustaja-alusten evakuointimahdollisuudet pitäisi arvioida uudelleen ja kaikki mielekkäät keinot evakuointiajan ja -mahdollisuuksien lisäämiseksi pitäisi hyödyntää.
Pelastustoiminta
Komissio suosittelee kiireellisiä toimia uusien hengenpelastamismenetelmien ja -välineiden kehittämiseksi. Sen mukaan tarvitaan menetelmiä, joiden avulla matkustajalautat pystyvät pelastamaan ihmisiä merestä vaikeassa säässä.
Yksikään radioasema ei hoitanut onnettomuuden hätäliikennettä radiosäännösten edellyttämällä tavalla. Komissio on sitä mieltä, että tiettyjen avainhenkilöiden, kuten suurten matkustaja-alusten kansipäällystön ja pelastuskeskusten radio-operaattoreiden pitäisi säännöllisesti päivittää hätä- ja turvallisuusliikenteeseen liittyvä käytännön tietonsa harjoittelemalla meriradiosimulaattorilla.
Raporttia arvosteltiin Ruotsissa
Kansainvälisen tutkintakomission Estonia-selonteko nostatti heti tuoreeltaan arvostelua Ruotsissa. Komission entinen jäsen Bengt Schager arvosteli etenkin tapaa, jolla komissio hänen mukaansa on halunnut estää Estonian miehistöön kohdistuvan kritiikin.
Hän oli tutkintakomissiossa psykologisena asiantuntijana ja erosi komissiosta viime syyskuussa vastalauseena sille, että komission raportissa hänen mielestään haluttiin suojella Estonian virolaismiehistöä ja estää miehistöön kohdistuvaa arvostelua.
(STT)
