Potilaan kuolema oli useamman asian summa, toteaa Otkes.
Potilaan noin vuoden takainen kuolema Kuopiossa terveyspalveluyhtiö Pihlajalinnan lääkäriaseman magneettikuvauksen seurauksena oli useamman asian summa.
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) toteaa turvallisuustutkinnassaan, että tutkimuksen ajaksi nukutetulle potilaalle annettiin anestesia-ainetta yleisanestesiatasoiseen nukutukseen tarkoitettu määrä.
Potilaan vointia heikensi myös liian pieni happimaskin happivirtaus. Lisäksi elintoimintojen seurantaan tarvittavaa oikeanlaista monitoria ei ollut käytettävissä, joten potilaan heikkenemistä ei huomattu ajoissa.
Lääkärikeskus ei myöskään ollut varautunut hätätilanteisiin asianmukaisesti, jolloin elvytyksen aloitus viivästyi. Potilas onnistuttiin elvyttämään, mutta hän kuoli myöhemmin sairaalassa.
Potilas kuoli Kuopiossa tammikuussa 2025.
Riskienhallinta petti
Otkes toteaa tutkinnassaan, että lääkäriaseman omavalvontasuunnitelma ja riskienhallinta olivat puutteellisia.
Tutkinnassa ilmeni niin ikään, että anestesialääkäri poikkesi kansallisista suosituksista, jotka koskevat leikkaussalin ulkopuolisen anestesian turvallista toteuttamista.
Hän jätti noudattamatta oman yrityksensä riskienhallintasuunnitelmaa, eikä potilaan esitietoihin ollut perehdytty riittävästi.
Lisäksi ilmeni, että lääkärikeskus tuotti sellaisia anestesialääkäripalveluja, joiden turvallisen toteuttamisen varmistamiseksi olisi tarvittu suosituksen mukaiset lääkinnälliset laitteet, mutta niitä ei ollut hankittu.
Kuvantamisyksikössä ei ollut varauduttu siihen, että potilas menee elottomaksi kuvantamisen aikana.
Elvytysvälineitä jouduttiin hakemaan muista tiloista, ja potilas jouduttiin siirtämään toiseen paikkaan ilman tarkoituksenmukaisia siirtovälineitä.
Tieto ei kulje riittävästi
Tutkinnassa havaittiin myös, että valvovilla viranomaisilla ei ole tietoa yksityisen terveydenhuollon leikkaussalin ulkopuolisesta anestesiatoiminnasta, koska tarkkoja tietoja toimenpiteistä ei ilmoiteta viranomaisille.
Valvontaviranomaisen mahdollisuudet muodostaa kokonaiskuvaa palveluiden laadusta näin ollen vaikeutuvat.
Otkes suosittaa, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kehittää systemaattista tiedonkeruuta yksityisen terveydenhuollon toimenpiteistä siten, että niistä on saatavissa kattava kokonaiskuva eri viranomaisten tarpeisiin.
Omavalvonnan käytännöt vaihtelevat, ja tämä heikentää riskienhallintaa, katsoo Otkes. Omavalvontasuunnitelmat eivät myöskään aina ohjaa riittävän konkreettisesti turvallisuuden toteutumiseen.
Lääkärikeskus on tapahtuneen jälkeen muun muassa päivittänyt omavalvontasuunnitelmansa ja käynnistänyt turvallisuutta parantavia toimia.
Konsernin kaikissa toimipisteissä lakkautettiin leikkaussalien ulkopuoliset anestesiatoimenpiteet.