Kotihoidon asiakkaalta jäi yksi lääke saamatta, ja pian hän kuoli – Otkes: Koneellisessa lääkejakelussa riskejä

Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkinnan Satakunnassa keväällä 2023 tapahtuneesta lääkitysvirheestä, jossa kotihoidon asiakkaalta jäi yksi lääke saamatta. 

Otkesin mukaan asiakas sai suurimman osan lääkkeistään koneellisen annosjakelun pakkauksissa. Koneellisessa annosjakelussa asiakkaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet jaotellaan koneellisesti kerta-annoksiksi yleensä kahden viikon eriin.

Annosjakelun lääkkeitä tilattaessa yksi asiakkaalle määrätyistä lääkkeistä jäi puuttumaan, eikä sitä huomattu apteekissa tai kotihoidossa. Asiakas jäi ilman lääkettä, ja vajaa kaksi viikkoa myöhemmin hänen terveydentilansa heikkeni. 

Hänet siirrettiin sairaalaan, jossa hän kuoli kaksi päivää myöhemmin.

Oikeuslääketieteellisessä selvityksessä puuttuvan lääkkeen ja asiakkaan kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi, Otkes kertoo tiedotteessaan. Tapauksen tutkinnassa kuitenkin havaittiin, ettei asiakkaan lääkitys ollut riittävän vakiintunutta annosjakeluun.

– Asiakkaan soveltuvuutta koneelliseen annosjakeluun ei missään vaiheessa arvioitu uudelleen, vaikka perusteet sen keskeyttämiseen olivat olemassa, tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki sanoo tiedotteessa.

Annosjakelun piirissä yli 100 000

Vaikka saamatta jääneen lääkkeen ja asiakkaan kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi, tapahtuman kautta päästiin kiinni yhteiskunnallisesti merkittävään ilmiöön ja lääkitysturvallisuuteen yleensä, Tiirinki sanoo. Ikäihmisten ja myös koneellisen lääkejakelun piirissä olevien osuus väestöstä nimittäin kasvaa koko ajan.

– Hyvinvointialueet ovat päättäneet, että säännöllisen kotihoidon asiakkaat kuuluvat pääsääntöisesti koneellisen annosjakelun piiriin. Annosjakelun piirissä on yli 100 000 asiakasta, ja asiakkaiden määrä kasvaa 12–15 prosenttia vuosittain, hän sanoo.

Otkesin tutkinnassa selvisi, että koneellinen annosjakelu sisältää monia riskejä, vaikka sen sinänsä katsotaan parantavan lääkitysturvallisuutta. Riskit liittyvät muun muassa resepteissä esiintyviin puutteisiin, vaihteleviin käytäntöihin sekä eri tietojärjestelmiin.

Ohjauksessa ja valvonnassa puutteita

Myös apteekkien pikatilauskäytäntö on Tiiringin mukaan omiaan lisäämään lääkitysturvallisuusriskiä, kun lääke tippuu helposti pois jakelusta. 

Otkesin mukaan osassa apteekkeja on muodostunut käytännöksi tehdä pikatilaus palveluntuottajan ohjeistuksesta poikkeavalla tavalla, joka sisältää lääkitysturvallisuusriskin.

– Apteekit ovat osa terveydenhuollon järjestelmää, ja niitä täytyy käsitellä osana sitä. Nyt apteekkien ohjaus ja valvonta eivät ole pystyneet estämään riskialtista käytöstä. 

Toisaalta myöskään kotihoidon ohjaus ja valvonta eivät ole olleet riittäviä, Tiirinki sanoo.

Onnettomuustutkintakeskus antoi tapauksen tutkinnan jälkeen suosituksia sosiaali- ja terveysministeriölle sekä Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle.

Ministeriötä se suositti muun muassa selvittämään annosjakelussa käytössä olevien tietojärjestelmien kehittämistarpeet sekä huolehtimaan, että tiedon välittymiseen apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä on selkeät ja sovitut toimintamallit. Fimeaa se suositti huolehtimaan, että apteekkien omavalvontaa kehitetään lääkitysturvallisuuden edistämiseksi.

Lue myös: Suomessa lääkkeet kalliimpia kuin Ruotsissa, ilmenee Kaupan liiton selvityksestä

Pitkäaikaissairaiden talousahdinko syventynyt – "Todella huolestuttavaa, että monet joutuvat tekemään kompromisseja rahan vuoksi"

Korvattava vai erityiskorvattava – riittävätkö rahat? Näin lääkekorvauksia maksetaan Suomessa