Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) mukaan koneellisessa lääkejakelussa on myös riskejä. Sen piirissä olevien ihmisten määrä kasvaa koko ajan.
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkinnan Satakunnassa keväällä 2023 tapahtuneesta lääkitysvirheestä, jossa kotihoidon asiakkaalta jäi yksi lääke saamatta.
Otkesin mukaan asiakas sai suurimman osan lääkkeistään koneellisen annosjakelun pakkauksissa. Koneellisessa annosjakelussa asiakkaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet jaotellaan koneellisesti kerta-annoksiksi yleensä kahden viikon eriin.
Annosjakelun lääkkeitä tilattaessa yksi asiakkaalle määrätyistä lääkkeistä jäi puuttumaan, eikä sitä huomattu apteekissa tai kotihoidossa. Asiakas jäi ilman lääkettä, ja vajaa kaksi viikkoa myöhemmin hänen terveydentilansa heikkeni.
Hänet siirrettiin sairaalaan, jossa hän kuoli kaksi päivää myöhemmin.
Oikeuslääketieteellisessä selvityksessä puuttuvan lääkkeen ja asiakkaan kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi, Otkes kertoo tiedotteessaan. Tapauksen tutkinnassa kuitenkin havaittiin, ettei asiakkaan lääkitys ollut riittävän vakiintunutta annosjakeluun.
– Asiakkaan soveltuvuutta koneelliseen annosjakeluun ei missään vaiheessa arvioitu uudelleen, vaikka perusteet sen keskeyttämiseen olivat olemassa, tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki sanoo tiedotteessa.
Annosjakelun piirissä yli 100 000
Vaikka saamatta jääneen lääkkeen ja asiakkaan kuolinsyyn yhteys jäi avoimeksi, tapahtuman kautta päästiin kiinni yhteiskunnallisesti merkittävään ilmiöön ja lääkitysturvallisuuteen yleensä, Tiirinki sanoo. Ikäihmisten ja myös koneellisen lääkejakelun piirissä olevien osuus väestöstä nimittäin kasvaa koko ajan.