26-vuotias Suvi Niskanen menetti miehensä hoitovirheen takia kaksi vuotta sitten.
Potilas kuoli ensihoidon elvytysyrityksistä huolimatta. Ruumiinavauksessa paljastui laaja keuhkoveritulppa.
Valviralle tehdyn kantelun mukaan alle 60-vuotias henkilö kuoli, koska häntä ei tutkittu riittävästi päivystyksessä.
Henkilöllä oli muun muassa verenpainetauti ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien oireita. Työterveyshuollossa häntä oli tutkittu pohkeen kivun ja turvotuksen vuoksi, mutta kaikukuvauksessa ei havaittu laskimotukoksia ja oireilu loppui.
Lue myös nämä:
Hänellä oli kuitenkin ollut pidemmän aikaa jonkinlaista hengitysoireilua. Erityisesti rasituksessa hengenahdistus paheni, jonka vaikeutumisen vuoksi hän hakeutui lääkäriin.
Päivystyksessä lääkäri epäili keuhkoveritulppaa, ja lähetti potilaan omien tutkimustensa jälkeen keskussairaalaan.
Lääkäri: Keuhkoveritulppa ei todennäköinen
Keskussairaalan lääkäri ei kuitenkaan pitänyt keuhkoveritulppaa todennäköisenä kliinisen tutkimuksensa perusteella.
Potilas kävi muutaman vuorokauden kuluttua keuhkopoliklinikalla astmatutkimuksissa, mutta astmaa ei todettu. Myös sydänsähkökäyrä ja rintakehän röntgenkuva olivat normaaleja.
Hengenahdistuksen ja yskän jatkuessa potilas joutui seuraavan kuukauden aikana käymään toistuvasti työterveyslääkärillä. Ambulanssikin jouduttiin kutsumaan, kun potilaalla oli hengenahdistusta ja hän menetti tajuntansa.
Lääkäriä konsultoituaan sairaankuljetus kuitenkin jätti potilaan ”kotiseurantaan”. Valviran mukaan lääkäri oli ilmeisesti luottanut siihen, että potilas oli tutkittu aiemmin keskussairaalan päivystyksessä asianmukaisesti, eikä huomioinut riittävästi potilaan oireita.
Seuraavana päivänä potilas kuoli paikalle kutsutun ensihoidon elvytysyrityksistä huolimatta. Ruumiinavauksessa kuolinsyyksi todettiin laaja keuhkoveritulppa.
Keskussairaalan lääkärille huomautus
Valvira totesi, että kun potilas oli lähetetty asianmukaisesti keuhkoveritulppaepäilyn vuoksi keskussairaalaan, hänet olisi pitänyt tutkia yleisen ohjeistuksen mukaisella tavalla sulkemalla keuhkoveritulppa pois.
Valvira totesi päätöksessään, että jälkeen tapahtuneilla käynneillä lääkäreille ei ilmeisesti välittynyt tietoa siitä, että keuhkoveritulpan poissulkututkimukset olivatkin jääneet keskussairaalan päivystyksessä tekemättä. Heillä ei ollut käytössään hoitopalautetta kyseiseltä käynniltä.
Valvira totesi, että keuhkoveritulppaepäily ei ole päivystyksessä epätavallinen epäily. Kyseisessä keskussairaalassa oli tutkimus- ja hoito-ohjeet tilannetta varten. Päivystävä lääkäri ei kuitenkaan noudattanut niitä, vaikka käytettävissä olleiden tietojen perusteella potilaalle olisi tullut tehdä keuhkoveritulpan poissulkemiseksi tarpeelliset tutkimukset. Lisäksi hän ei toimittanut hoitopalautetta potilaan muihin hoitopaikkoihin.
Valvira katsoo, että toisin toimien olisi todennäköisesti voitu vaikuttaa potilaan taudinkulkuun. Valvira antoi huomautuksen keskussairaalan päivystyksessä potilasta hoitaneelle lääkärille.
Lisäksi Valvira kiinnitti ensihoidon konsultoiman lääkärin huomiota vastaisen varalle siihen, että hänen tulee tehdä hoitopäätöksensä potilaasta sillä hetkellä käytettävissä olevan tiedon perusteella, eikä puuttuvaan hoitopalautteeseen perustuen.