MTV:n selvitys: Seitsemän kohtalokasta hoitovirhettä, jotka johtivat viime vuonna potilaan kuolemaan

1)Kantelu koski iäkkään, mutta suhteellisen hyväkuntoisen potilaan hoitoa yliopistollisen sairaalan päivystyksessä.

Valvira antoi päivystyksen lääkärille huomautuksen siitä, että erittäin kivuliasta potilasta seurattiin päivystyksessä useamman tunnin ajan virheellisellä sappikivi-diagnoosilla, vaikka potilaalla oli aortta-aneurysma (sydämen valtimopullistuma).

Asianmukaisilla ja nyt tapahtunutta kattavimmilla tutkimuksilla aneurysma olisi mahdollisesti, joskaan ei varmuudella, ehditty diagnosoida ennen sen repeämistä ja potilaan menehtyminen mahdollisesti voitu välttää. 

Nämä ovat yleisiä esimerkkejä, joista menehtyneen omaiset ovat tehneet kanteluja hoitotoimenpiteistä sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviraan.

Valvira selvitti viime vuonna 252 kantelua, jotka koskivat menehtyneen tai vaikeasti vammautuneen potilaan epäiltyä hoitovirhettä. Kuolemaan johtaneista tapauksista huomautus annettiin 12 tapauksessa, joista MTV Uutiset esittelee tiivistelmän seitsemästä tapauksesta.

2) Kantelu koski iäkkään, mutta suhteellisen perusterveen potilaan hoitoa. Vatsakipujen vuoksi hoitoon hakeutuneella potilaalla todettiin kasvain sappirakossa. Potilaan hoidossa tapahtui viivästyksiä, minkä vuoksi tauti ehti levitä. Parantavaa kirurgista hoitoa ei voitu toteamisvaiheessa tarjota. Valvira antoi lääkärille huomautuksen potilaan hoidon asianmukaisesta järjestämisestä. Varmuudella ei kuitenkaan voida sanoa, olisiko toisin toimien voitu vaikuttaa potilaan taudin kulkuun tai lopputulokseen.

3) Kantelu koski pahenevista rintakivusta kärsineen keski-ikäisen potilaan hoitoa terveyskeskuksessa.

Terveyskeskuslääkäri lähetti potilaan EKG- ja laboratoriotutkimuksiin, jotka otettiin seuraavana päivänä. Tulokset tulivat viikkoa myöhemmin, jolloin potilas oli ehtinyt menehtyä sepelvaltimotautikohtaukseen.

Valviran näkemyksen mukaan potilaan oireet huomioiden hänelle olisi tullut tehdä tutkimukset välittömästi sekä arvioida hänen jatkohoidon tarvettaan erikoissairaanhoidossa.

Valvira antoi terveyskeskuslääkärille huomautuksen. Jälkikäteen on kuitenkin vaikea arvioida, olisiko toisin toimimalla voitu vaikuttaa potilaan sairauden kulkuun.  

Valviran terveydenhuollon valvontaosaston johtaja Tarja Holi kertoo MTV Uutisille, että hoitohenkilökuntaa huomautetaan tyypillisimmin tapauksissa, joissa ei riittävän aikaisin ole päästy oikeaan diagnoosiin ja saatu hoitoa alkamaan. Jonkun verran kyse on myös kirurgisesta toimenpiteestä, jossa tulee komplikaatio, ja epäillään, että se johtuisi hoitovirheestä.

– Antamamme huomautus ei riipu siitä, onko lääkäri tai hoitaja toiminut moitittavasti, vaan siitä, kuinka vakavaa moitittava toiminta on ollut. Voi olla, että potilas kuolee, mutta se moitittava asia on kovin vähäinen, Holi selventää.

Huomautus on vakavin hallinnollinen seuraamus, minkä Valvira hoitohenkilökunnalle voi antaa. Holi haluaa korostaa, ettei yksittäinen huomautus johda koskaan lääkärin tai hoitajan irtisanomiseen.

– Vahinkoja ja virheitä tapahtuu jokaiselle inhimilliselle ihmiselle, parhaimmallekin osaajalle joskus. Se on sitten ihan eri asia, jos havaitaan, että joku ihminen tekee toistuvasti työssään virheitä.

Tuolloin usein työnantaja ottaa Valviraan yhteyttä, ja valvontalautakunta käsittelee, onko lääkärin tai hoitajan ammatinharjoittamisoikeutta syytä rajoittaa tai poistaa kokonaan.

– Silloin työnantaja on jo ohjannut ja havainnut toistuvasti jotain epäasianmukaisuutta, joka ei ole vahinko tai yhteen tapaukseen liittyvä.

Onko sinulla kerrottavana tarina hoitovirheisiin liittyen? Ota yhteyttä uutistoimitukseemme osoitteeseen uutiset@mtv.fi.

Myös selvityksen MTV:lle koostanut tarkastaja Jenna Uusitalo korostaa, että huomautuksen tarkoituksena "on ensisijaisesti osoittaa terveydenhuollon ammattihenkilölle, missä kohdin hän on toiminut virheellisesti ja siten ohjata häntä toimimaan toisin tulevaisuudessa, jotta kantelun kohteena oleva virheellinen toiminta ei toistuisi".

– Huomautuskaan ei valitettavasti tuo kuollutta potilasta takaisin, mutta pyrkii parantamaan ja edistämään potilasturvallisuutta laajemmin, Uusitalo jatkaa.

Ensihoidosta kanteluita: "Olisikin pitänyt kuljettaa"

Holin mukaan kantelujen määrä on lisääntynyt verrattuna esimerkiksi vuosituhannen alkuun. Yhtenä syynä on se, että ihmiset ovat paremmin tietoisia, että voivat viedä asiansa selvitettäväksi. Etenkin ensihoitoon liittyviä kanteluasioita on ollut selvitettävänä aiempaa enemmän.

Holin mukaan ensihoidossa toimitaan yhä enemmän niin, että hoitoa annetaan paikan päällä eikä kuljeteta tutkimuksiin terveyskeskukseen tai sairaalaan.

– Sitten tulee niitä virhearvioita, että olisikin pitänyt kuljettaa. Ollaan paljon keskusteltu tästä sairaanhoitopiireissä esimerkiksi ensihoidosta vastaavien lääkärien kanssa, että he ohjeistavat asianmukaisesti alueensa sairaankuljetuksia näissä asioissa. Konsultoida täytyy, jos ensihoitajan osaaminen ei riitä, ettei tule tällaisia virheitä, Holi jatkaa.

Suurin osa potilaista iäkkäitä

Suurin osa kanteluista koskee iäkkäiden potilaiden hoitoa, mikä käy ilmi esimerkkitapauksistakin.

 Toki poikkeuksiakin löytyy.

7)Kantelu koski kaatumisen seurauksena kolmesti päivystykseen hakeutuneen iäkkään ja monisairaan potilaan hoitoa.

Potilaan rintarangan nikamamurtumien diagnoosi viivästyi, koska kahdella ensimmäisellä kerralla lääkärit kotiuttivat potilaan kipulääkityksen helpotettua oireita. Potilas menehtyi leikkauksen jälkeen vakavien perussairauksiensa vuoksi.

Valvira totesi, ettei leikkauksen viivästyminen ollut syy-yhteydessä potilaan menehtymiseen, mutta antoi potilasta toisella päivystyskäynnillä hoitaneelle lääkärille huomautuk-sen siitä, että toistamiseen voimakkaan selkäkivun vuoksi päivystykseen hakeutuva potilas tulee tutkia asianmukaisesti. 

Moni kantelu voitaisiin välttää

Holi ei ensisijaisesti kannusta menehtyneen omaisia ja ystäviä kantelemaan mahdollisesta hoitovirheestä suoraan Valviraan.

– Ensisijaisesti kannustamme selvittämään asiaa ensin hoitoyksikössä, sillä moni kanteluun johtava asia johtuu siitä, etteivät omaiset tiedä, millaisia oireita läheisellä oikeasti on ollut ja miten heitä on hoidettu.

Tämä käy ilmi tilastoista, sillä huomautus on annettu viime vuonna alle viidessä prosentissa ratkaistuista tapauksista.

– Jos selvitys hoitoyksikössä ei tuota tulosta, joka on omaisille ymmärrettävissä, vasta sitten kantelua tulisi harkita.

Holi myöntää, että osalla omaisista syynä voi olla saada jonkinlainen korvaus menetyksestä.

– Kyllä kuitenkin hyvin moni ymmärtää ja asia ratkeaa, kun kerrotaan tarpeeksi rauhallisesti, mistä on ollut kysymys ja miten hoito on edennyt.

Hyvinkään ampumistapauksessa haavoittunut poliisi Heidi Foxell kertoi EVS-live-ohjelmassa hänelle tapahtuneesta hoitovirheestä