Syöpää sairastava Emmi, 36, sai vahingossa vaarallisen määrän kipulääkettä suoraan suoneen – "Heräsin siihen, etten voinut liikuttaa jalkojani"

Emmi Tuomisto oli kesäkuun puolivälissä HUSin Tornisairaalan osastolla. Hänelle oli tehty syöpään liittyvä suolistotukosleikkaus. Sairaalareissun aikana tapahtui virhe lääkeannostelussa, mutta Tuomisto kertoo ongelmia olleen jo ennen sitä.

– Jouduin olemaan kolme yötä vatsakirurgian päivystyksessä, koska osastot olivat täynnä. Leikkaus olisi pitänyt tehdä 48 tunnin kuluessa, mutta se päästiin tekemään vasta 72 tunnin päästä, Emmi kertoo. 

Hän kuvaa, että kiire ja tungos näkyvät monin tavoin potilaiden hoidossa. Hän sairastui munasarjasyöpään reilu vuosi sitten, ja sairaala on tullut tutuksi. 

– Päivystyksessä ei tarjota ruokaa eikä siellä pääse suihkuun. Siellä on tosi levotonta. Koko ajan tulee ja menee ihmisiä, valot ovat päällä ja laitteet piippaavat. Olisi ollut parempi odottaa leikkaukseen pääsyä kotona, Emmi huokaa. 

Hän on 36-vuotias ja häntä on leikattu aiemminkin syövän vuoksi. Lisäksi häntä on hoidettu erilaisilla sytostaateilla. 

– Aiemmin hoitajat tulivat melkein heti paikalle, kun painoi kutsunappia. Nykyään kestää todella pitkään ennen kuin he tulevat, Emmi toteaa. 

Lue myös: Lääkärien kiire koitui Marjan, 59, kohtaloksi – menetti puhekykynsä ja halvaantui: "Se tuntui kuolemantuomiolta"

"Virheen tehnyt hoitaja alkoi itkeä"

Lopulta Emmi pääsi leikkaukseen ja sai kipulääkkeen epiduraalipuudutuksena. Lääke annosteltiin infuusiopumpun avulla selkärangassa sijaitsevaan epiduraalitilaan.

– Minulla oli erilaisia tippoja. Yhdestä meni ravintoliuosta ja toisesta epiduraalilääkettä. Hoitaja annosteli niiden määriä letkuihin kytketyn laitteen kautta. Nukahdin joksikin aikaa, ja heräsin siihen, etten voinut liikuttaa jalkojani, Emmi muistelee. 

Toinen jaloista ei liikkunut lainkaan ja toinen vain vähän. Hän soitti heti kutsunappia saadakseen apua. Hoitaja tuli paikalle ja hänen tajuttuaan tilanteen alkoi tapahtua. 

– Virheen tehnyt hoitaja alkoi itkeä, ja muita hoitajia tuli siihen nopeasti. He kutsuivat lääkärin avuksi, ja minut kiidätettiin heräämöön anestesialääkärin valvontaan ja kytkettiin koneisiin, Emmi sanoo.

Kipulääke tippui ravitsemusliuoksen nopeudella

Emmi kertoo, että kipulääke ehti tippua noin tunnin väärällä nopeudella. Oli onni onnettomuudessa, että hän heräsi ja pystyi hälyttämään apua. 

– Anestesialääkäri sanoi, että jos kipulääke olisi tippunut sillä nopeudella pidempään, hengitykseni olisi voinut lamaantua tai minulle olisi voinut tulla fentanyylin aiheuttama myrkytys. Se oli vaarallinen tilanne, ja minulle olisi voinut käydä todella huonosti, Emmi sanoo. 

Hoitaja sekoitti ravitsemusliuoksen ja kipulääkkeen annostukset. Kipulääkkeen piti tippua 6 millilitraa tunnissa ja ravitsemusliuoksen 42 millilitraa tunnissa. Kipulääkkeen annos oli siis seitsenkertainen. 

– Selvitän, teenkö HUSin oman vaarailmoituksen vai ilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen. Minulla ei ole mitään vaateita, enkä syytä hoitajaa. Syytän hoitajapulaa, kiirettä ja organisaatiota. Siksi haluan tämän tilastoihin näkyviin, Tuomisto toteaa. 

Lue myös: Potilasvahingoista maksetaan vuosittain kymmeniä miljoonia euroja – tällaisista tapauksista korvauksia maksetaan

HUS myöntää vakavan haitan 

HUSin vastaava hallintoylilääkäri Veli-Matti Ulander myöntää tapahtuneen. Hoitaja oli sekoittanut ravitsemusliuoksen ja kipulääkkeen letkut keskenään.

– Letkut olivat värikoodattuja, mutta siitä huolimatta ne olivat menneet väärinpäin. Tämäntyyppiset lääkevahingot ja -annostelut luokitellaan aina vakavaksi tai merkittäväksi haitaksi, Ulander toteaa.

Hän kertoo, että haittatapahtumailmoituksia tulee vuosittain tuhansia. Vakavia niistä on noin kolme prosenttia. Tavoite on saada matalalla kynnyksellä mahdolliset vaaratilanteet esille. Potilaan kuolemaan tai vammautumiseen johtavia haittoja on onneksi hyvin harvoin.

– Saan vakavista ja merkittävistä haittatapahtumista aina hälytyksen myös itselleni. Kaksi merkittävintä haittaluokkaa ovat tiedon kulkuun sekä lääke- ja nestehoitoon liittyvät haittatapahtumat, Ulander sanoo.

Tänä vuonna HUSissa ilmoitetuista haittatapahtumista 24 prosenttia liittyi lääke- ja nestehoitoon. Ulanderin mukaan virhe havaitaan usein ennen kuin se kohdistuu potilaaseen. 

– Kiire ja henkilöstöpula eivät auta tilannetta. Haittailmoitusrekisterin tehtävä on pyrkiä kehittämään työtä sellaiseksi, että voimme ennaltaehkäistä tällaisia virheitä ja käsitellä niitä syyttelemättä, Ulander painottaa.  

Henkilökunnan vaje näkyy haitoissa

Ulander sanoo, että miehityksen määrän osuus haittatapahtumailmoituksissa on lisääntynyt tämän vuoden aikana. Muun muassa syöpäleikkauksia on jouduttu siirtämään. Lisäksi pula työntekijöistä näkyy ruuhkautumisena eri yksiköissä. 

– Koko hoitoketjussa on pulaa hoitajista. Se vaikuttaa koti- ja hoivapalveluista lähtien kaikkeen. Vanhukset eivät aina pääse kotiutumaan suoraan sairaalasta, vaan siirtyvät kuntoutusvuodeosastoille jatkohoitoon. Jatkohoidon ongelmat aiheuttavat osastoille ruuhkautumista, ja edelleen potilaat eivät pääse päivystyksestä osastoille, Ulander avaa ongelmia. 

Hän toteaa, että pulaa on sekä hoitajista että lääkäreistä. Psykiatrian lääkäripula on valtakunnallinen, mutta HUS:ssa on vajausta muun muassa sisätaudeilla.

– Tilanne on todella haastava. Kesä ja helteet voivat aiheuttaa erityisesti vanhuksille kuormitusta. Pelkoon siitä, että sairaaloissa olisi turvatonta, ei kuitenkaan ole aihetta, Ulander vakuuttaa.