Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkintansa Helsinki-Vantaan lentokentällä viime elokuussa savun takia evakuoidusta matkustajakoneesta. Otkes kertoo päätöksessään, että lentomatkustajien evakuoinnissa oli vakavia puutteita.
Czech Airlinesin reittilento OK481 Helsingistä Prahaan jouduttiin evakuoimaan viime vuoden elokuussa matkustamoon ilmestyneen savun takia. Kone oli tapahtumahetkellä rullaamalla kohti kiitotietä ja sen kyydissä oli 135 matkustajaa sekä viisi miehistön jäsentä.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan 26 matkustajaa sai evakuoinnin aikana lieviä vammoja.
Otkes kertoo tiedotteessaan, että rullauksen aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta.
Tapahtuneen turvallisuustutkinta kuitenkin paljasti vakavia puutteita sekä matkustamohenkilökunnan aloittaman evakuoinnin harjoittelussa että pelastushenkilökunnan saapumisessa lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.
Henkilökunnan koulutuksessa oli puutteita
Otkesin mukaan matkustamomiehistö oli aloittanut evakuoinnin ilman, että matkustamon päällikkö olisi antanut evakuointikuulutusta eivätkä kaikki olleet ymmärtäneet evakuointisignaalin merkitystä.
Otkes kertoo tiedotteessaan, ettei matkustamomiehistön aloittamaa evakuointia yleensä harjoitella, koska koulutuksissa päällikkö antaa käskyn evakuoinnin aloittamisesta.
Tämä tilanne oli siis miehistölle poikkeuksellinen ja harjoittelematon.
– Tutkinnassa ilmeni, että lentoyhtiöiden tulisi kouluttaa henkilökuntaansa säännöllisesti myös yllättäviin evakuointitilanteisiin, toteaa ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen tiedotteessa.
"Matkustajille aiheutui välitön vaara imeytyä moottoriin"
Tilanteen yllätyksellisyyden ja evakuointipaineen vuoksi matkustamon päällikkö oli pyrkinyt toimimaan nopeasti, eikä ollut tehnyt evakuointiin liittyviä toimenpiteitä evakuointitilanteen tarkistuslistan mukaisessa järjestyksessä.
Päällikkö oli esimerkiksi kytkenyt evakuointisignaalin päälle, vaikka koneen moottorit olivat vielä käynnissä.
– Lentokoneen matkustajille aiheutui välitön vaara imeytyä moottoriin, kun lentokoneen ovet avattiin moottorin ollessa vielä käynnissä, toteaa puolestaan Onnettomuuskeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.
Nurmen mukaan matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on vasta viides kohta.
Puutteita myös lentokentän järjestelyissä
Tutkinnan aikana Otkesille selvisi myös, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ole toimivaa menettelyä, jolla pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.
Koska lentoliikenteen annettiin jatkua, viranomaiset joutuivat kulkemaan tapahtumapaikalle huoltotietä pitkin, joka viivästytti niiden saapumista paikalle.
– Finavian järjestelyissä oli puutteita siinä, miten pelastuslaitos pääsee saapumaan lentokentän liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle. Tutkinnan kuluessa pelastusjärjestelyjä Helsinki-Vantaan lentokentällä on jo parannettu, Nurmi toteaa.
"Evakuointitilanne on aina vakava"
Tapahtumat lentokoneen evakuoinnissa saatiin selville Finavian turvakameroiden tallenteista.
Lentotallentimista eli ns. mustasta laatikosta saatiin oleellista tietoa muun muassa ohjaamo- ja matkustamomiehistön välisestä keskustelusta alkutilanteessa ja sen aikana. Muun muassa lentokoneen ovien avaaminen ja tarkka moottoreiden sammutusaika saatiin myös selville tallenteista.
– Tällaisia evakuointeja on Suomessa sattunut hyvin harvoin, nyt tapauksia on kuitenkin ollut kaksi reilun vuoden sisään. Matkustajien on noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen, onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa loukkaantumisiin ja jopa kuolemiin. Evakuointitilanne on aina vakava, Aaltonen kertoo tiedotteessa.