Hartaasti odotetussa sote-uudistuksessa on opittu aiemmista virheistä, mutta vaaranpaikkoja riittää rahoituksesta valiokuntien kostoon

Hallituksessa saavutettiin perjantaina sopu sote-palvelujen uudistuksen poliittisista linjauksista. Päivitettyä lakiesitystä odotetaan julkisuuteen alkuviikosta ja eduskuntaan loppuvuoden aikana.

Uudistus ei ole suinkaan tullut tyhjästä. Sote-uudistusta on muodossa tai toisessa työstetty usean vaalikauden ajan, ja sen toteuttaminen kuuluu myös Sanna Marinin (sd.) hallituksen ohjelmaan. Nykyinen hallitus on kuitenkin ottanut opikseen edeltäjiensä epäonnistumisista, arvioi aiempien sote-uudistusten valmisteluihin osallistunut tutkimusprofessori Heikki Hiilamo.

– Nyt on otettu mielestäni selvästi opiksi, että ensin perustetaan maakunnat eikä anneta niille liian monia tehtäviä, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella (THL) vaikuttava Hiilamo sanoo.

Hiilamo osallistui uudistuksen valmisteluun useissa työryhmissä kahdella edellisellä vaalikaudella. Molemmilla kerroilla yritettyjen uudistusten aikataulu venyi kerta toisensa jälkeen, eivätkä ne lopulta toteutuneet. Hiilamo syyttää ongelmista huonoa valmistelua ja uudistuksen liiallista paisuttamista.

Jyrki Kataisen ja Alexander Stubbin kokoomusvetoisissa hallituksissa 2011–2015 sote-uudistusta toteutettiin mittavan kuntauudistuksen kylkiäisenä.

Seuraavan neljän vuoden ajan Juha Sipilän (kesk.) hallituksessa hanketta paisutti valinnanvapaus. Kokoomus ajoi yksityisten sote-yritysten roolin kasvattamista hyvityksenä keskustalle tärkeästä 18 maakunnan mallista.

– Sote-uudistus on hallinnollinen uudistus. Molemmilla kerroilla ei tyydytty vain uudistamaan sote-rakennetta vaan haluttiin jotain muuta. Perustuslain näkökulma puolestaan huomioitiin liian myöhään, Hiilamo summaa edellisten uudistusyritysten ongelmia.

Mahtipontiset puheet jääneet koronan alle

Sote-uudistuksen toteutumista on odotettu hartaasti. Uudistuksen venyessä monet alueet ovat ulkoistaneet sote-palveluitaan. Nyt uudistuksen yhteydessä on väännetty kättä, mitätöidäänkö tehtyjä ulkoistuksia.

Esitetyn uudistuksen keskiössä on palveluiden julkinen tuottaminen. Yksityisiä sote-yrityksiä edustava Hyvinvointiala Hali ry on syyttänyt uudistusta palvelujen heikentämisestä.

Hali on myös kritisoinut hallitusta siitä, ettei se ole julkaissut lakiesityksen syyskuussa päättyneen lausuntokierroksen pohjalta lausuntokoostetta.

Eduskuntatutkimuksen keskuksen johtaja Markku Jokisipilä arvioi, että Rinteen ja Marinin hallitukset ovat edistäneet uudistusta edeltäjiään matalammalla profiililla. Uudistus on jäänyt kuluvan vuoden ajan koronaepidemian jalkoihin, mutta kyse voi olla myös tietoisesta valinnasta.

– Edellisten hallitusten harrastamat aika lailla mahtipontiset puheet siitä, miten paljon uudistus tuo hyvää tai taittaa kestävyysvajetta, ovat puuttuneet.

Turun yliopistossa työskentelevä Jokisipilä arvioi vuonna 2015, että uudistuksen kaatuminen Stubbin hallituksen loppumetreillä oli näyttävin poliittinen mahalasku lainvalmistelussa pitkään aikaan.

Se, että uudistus kaatui kokonaisen vaalikauden mittaisen työn jälkeen uudelleen neljä vuotta myöhemmin, oli Jokisipilän mukaan mahalaskuna vieläkin spektakulaarimpi.

Perustuslaista voisi keskustella jo ennen eduskuntaa

Tärkeässä roolissa uudistuksen kannalta on jälleen eduskunnan perustuslakivaliokunta, jossa uudistus on kahdella edellisellä vaalikaudella kompuroinut.

Hiilamo odottaa tietoa siitä, miten valiokunnan kuulemat asiantuntijat suhtautuvat esitetyn uudistuksen rahoitusmalleihin sekä Uudenmaan erillisratkaisuun.

– Uudenmaan erillisratkaisu on kerrassaan kummallinen. Sillä ei mitään sosiaali- ja terveyspoliittisia perusteita, mutta toisaalta politiikka on mahdollisen taidetta.

Osin Hiilamo kritisoi perustuslakivaliokunnan hyödyntämien asiantuntijoiden toimintaa. Hän syyttää tutkijoita liiallisesta pidättäytymisestä valiokunnan ulkopuolella ja valiokunnan käyttämistä omana hiekkalaatikkonaan.

– Akateemiselle asiantuntijalle olisi mielestäni tärkeä osallistua keskusteluun perustuslakiongelmista jo ennen kuin asioita käsitellään valiokunnassa, Hiilamo sanoo.

Toinen uudistukselle tärkeä taho on sosiaali- ja terveysvaliokunta. Viime vaalikaudella sen johdossa toimi nykyinen perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd.), jota on laajasti syytetty uudistuksen jarruttamisesta silloisen opposition edustajana. Uudistus ei koskaan edennyt eduskunnan äänestykseen asti.

Hiilamon mielestä on vaara, että valiokunnissa pyritään tällä vaalikaudella maksamaan potut pottuina.

Aikataulu on toistaiseksi hallitukselle hieman armollisempi kuin viimeksi.

Sipilän hallitus toi oman ehdotuksensa eduskuntaan maaliskuussa 2017 eli noin vaalikauden puolivälissä. Nykyinen hallitus pyrkii saamaan esityksen eduskuntaan ennen joulua eli hieman varhemmin.

Sosiaali- ja terveysvaliokuntaa johtaa nykyisin hallituspuolue keskustan Markus Lohi. Hän arvioi lauantain Helsingin Sanomissa, että valiokunta voisi tällöin päättää kuultavat asiantuntijat ja lähettää heille esityspaketin perehtymistä varten. Tällöin valiokunta voisi aloittaa kuulemiset eduskunnan joululoman jälkeen suoraan helmikuussa 2021.

"Toivoisin, että asia menisi vihdoin eteenpäin"

Viime vaalikaudella Hiilamo kritisoi sote-uudistusta kesken sen valmistelun. Hän näkee myös nyt esitetyssä uudistuksessa myös ongelmia. Osa sote-maakunnista ovat melko pieniä, jolloin niiden toimintakyvystä ei ole varmuutta.

Professori ei myöskään innostu siitä, että maakuntien rahoitus tulee pelkästään valtiolta eikä maakunnilla ole välttämättä mahdollisuutta vaikuttaa palveluiden tuotantotapaan. Viime vaalikaudella yksityisten yritysten toimintamahdollisuuksiin keskityttiin paljon, nyt niitä on puolestaan rajoitettu.

– Jos valitsemme alueellisia päättäjiä, heillä pitäisi olla mahdollista vaikuttaa palveluiden rakenteeseen ja tuotantotapaan. Muuten on aivan nukketeatteria istua maakuntavaltuustoissa, Hiilamo sanoo.

– Verorahoitus voisi luoda kannusteen taloudelliseen toimintaan ja heijastaa alueen asukkaiden preferenssejä.

Hiilamon mukaan ehdotettu uudistus on kuitenkin kokonaisuutena selkeä parannus nykyjärjestelmään. Pääasia olisi saada uudistus aikaan ja tarkentaa esimerkiksi rahoitusmallia, maakuntien määrä tai yksityisten roolia myöhemmin.

– Toivoisin, että asia menisi vihdoin eteenpäin. Tämä on ollut kansainvälisestikin katsoen häpeätarha Suomelle, että uudistuksen kanssa on kompasteltu näin pitkään, Hiilamo sanoo.

Julkisuudessa uudistus on saanut kritiikkiä muun muassa suurilta kaupungeilta, jotka pelkäävät asemansa heikentymistä ja tulonsiirtoa maakuntiin. Hiilamo ei usko, että olisi olemassa mallia, joka ei saisi kritiikkiä nykyisiltä toimijoilta, jotka puolustavat asemiaan.Lisäksi uudistukselle on Hiilamon mukaan tarvetta solidaarisuusprojektina niin kuntien kuin kansalaisten kesken.

– Sote-uudistuksella osoitetaan, että kaikille voidaan julkisen järjestelmän puitteissa turvata riittävä hoito ja hoiva. Jos ihmiset alkavat laajasti ottaa yksityisiä vakuutuksia, se syö pohjaa julkiselta terveydenhuollolta.