Vaaratilanteita sairaalassa: Vasta kolmas elvytyslaite toimi, potilas kuoli

Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) raportoitiin vuonna 2012 yli 10 000 ongelmatilannetta.

Yleisimmät ilmoitetut vaaratilanteet liittyivät lääke- ja nestehoitoon tai verensiirtoon (51 prosenttia ilmoituksista), tiedonkulkuun (22,5 prosenttia) ja muuhun hoitoon tai seurantaan (9 prosenttia).

HUSin mukaan haittatapahtumista on varsin harvoin aiheutunut seurausta potilaalle tai niistä on ollut vain lievää haittaa.

Viime vuonna yli 500 tapahtumasta arvioitiin kuitenkin aiheutuneen kohtalaista tai vakavaa haittaa. Merkittävän tai vakavan riskin tapahtumia raportoitiin 110 kappaletta. Tiedot käyvät ilmi HUSin potilasturvallisuusraportista.

Nivusista tulee rautalankaa, ultraäänilaite savuaa

Seuraavana esimerkkejä vaaratilanteista, joita HUS:issa raportoitiin vuonna 2012 laitteiden toimintaan liittyen:

– Klo 2.00 tulee sydäninfarktipotilas. Tehdään angiografia sekä aloitetaan pallolaajennusta. Nopeasti potilas huonovointiseksi, oksentelee, huono hapetus ja menee kammiovärinään. Aloitetaan paineluelvytys ja kutsutaan elvytysryhmä paikalle. Aloitetaan defibrilointi huoneen defibrilaattorilla, kone lataa, mutta ei anna iskua. Haetaan viereisestä huoneesta toinen saman sarjan defibrilaattori, ladataan, mutta laite ei anna iskua. Haetaan vielä kolmas vanhemman sarjan defibrilaattori, ladataan ja antaa iskut. Potilas kuolee vaikeaan sepelvaltimotilanteeseensa.

– Osaston kuukausirutiineihin kuuluu lääkintälaitteiden tarkastaminen. Hoitaja tarkastanut happea. Hoitaja avannut ensin ison hanan ja sitten pienen hanan, jonka jälkeen kuuluu paukahdus. Hapen "vesipullon" pohja pamahtaa rikki paineella tuntuen hoitajan jalassa. Toisella hoitajalla korvat soivat. Hoitaja sulkenut nopeasti ison hanan ja sitten pikkuhanan. Syynä tapahtumaan epäiltiin sykeröllä olevaa happiletkua (?). Ilma ei päässyt kulkemaan?

– Vasemman käden 4. sormenpää jäi uivan bucky-pöydän ja sen alaosan väliin kun siirsin ko. pöytälevyä tutkimuksen yhteydessä. Sormeen tuli haava.

– Kesken polikliinisen vastaanoton, ultraäänilaitteen monitorista alkoi nousta savua. Potilas oli hoitopöydällä tutkittavana. Otin töpselin seinästä ja ilmoitin osastolle, hain sammutuspeiton ja avasin ikkunat. Siirryimme potilaan ja lääkärin sekä paikalla olleiden kanssa toiseen tutkimushuoneeseen. Sammutuspeitto laitettiin koneen päälle. Ilmoitin turvakeskukseen ja osastonesimiehelle tilanteesta. Osastolla tuuletettiin, haju oli paha ja läpitunkeva.

– Toimenpiteenä v.spermatican embolisaatio. Yläkoili ja coil-pusheriin kiinni ja jouduttiin väkisin vetämään mikrokatetrin sisään ja pois potilaasta. Tässä vaiheessa koili myös katkesi. Toimenpide jatkettiin normaalisti loppuun, koska näytti siltä, että kaikki materiaali saatiin ulos. 5 vrk myöhemmin potilas otti sairaalaan yhteyttä, koska nivusesta tulee rautalankaa. Tässä vaiheessa todettiin, että em. koili on venyttynyt ja ulottuu oikeasta nivusesta vasempaan kiveslaskimoon. 27.4. poistettu valtaosa venyttyneestä koilista ja loput pakattu kiveslaskimoon.

– Kova pamaus ja valonvälähdys heräämössä, kun potilasta kiinnitettiin valvontalaitteisiin. Palaneen käryä. Sähkötekniikka tarkasti infuusioautomaatin ja siinä todettiin mustunut kohta. Kyseinen infuusioautomaatti oli tapahtumahetkellä potilaasta ja hoitajasta noin 50 cm etäisyydellä.

– Kohennettaessa potilaan asentoa, eli nostettaessa potilasta sängyssä ylöspäin, sängyn pääty romahti alas.

– Potilas saapui pään MRI kuvaukseen päivystyspoliklinikan valvonnasta anestesialääkärin ja hoitajan kanssa. Potilas ei kommunikoinut itse. Ennen kuvaushuoneeseen siirtoa häneltä poistettiin valvontamonitorin lätkät ja tarkastettiin virtsakatetri. Potilasta putkeen ajaessa kuului voimakas pamahdus ja huomattiin, että 2kg painava haulipussi oli lentänyt putken kattoon. Tapahtuman jälkeen potilas siirrettiin pois kuvaushuoneesta. Haulipussi ei osunut potilaaseen eikä hoitohenkilökuntaan.

Vaaratilanteita raportoitiin HUSissa vuonna 2011 noin 7200, vuonna 2012 määrä oli 10 121. HUSin mukaan ilmoitusten määrän kasvu ei johdu potilasturvallisuuden heikentymisestä, vaan siitä että tapausten ilmoitusaktiivisuus on kasvanut.

(MTV3)

Ylilääkäri elvytyslaitteiden pettämisestä: Hyvin poikkeuksellinen tapaus