Ylilääkäri elvytyslaitteiden pettämisestä: Hyvin poikkeuksellinen tapaus

Sydäninfarktipotilaan elvyttämiseen käytetyistä defibrilaattoreista kaksi ei antanut potilaalle iskua, vaan vasta kolmas toimi. Potilas menehtyi vammoihinsa.

Lehtosen mukaan kahden laitteen pettäminen on äärimmäisen harvinaista.

– Kaikenlaisia laitehäiriötä toki tulee isossa sairaalassa, jossa on kymmeniätuhansia lääkintälaitteita käytössä. Mutta esimerkiksi elvytyslaitteet tarkastetaan säännöllisesti ja siihen henkilökunta koulutetaan, niin että tuollaisia tapahtumia ei pitäisi sattua, Lehtonen toteaa.

– Mutta tässäkin tapauksessa, huolto pelasi ja varalaite löytyi.

HUSissa raportoitiin viime vuonna kaikkiaan 10 121 vaaratilannetta. Noin hiukan yli puolet hoidon vaaratapahtumista liittyy lääkitykseen, kuten lääkityksen antamiseen tai sen kirjaamiseen.

Tietojärjestelmien sillisalaatti iso ongelma

Lääkitykseen liittyvien vaaratilanteiden ohella tiedonkulkuun ja tietojärjestelmiin liittyvät tapaukset ovat lisääntyneet selvästi.

– Meillä on yli 2000 vaaratilannetta vuodessa koskien tiedonkulkua. Nämä liittyvät potilassiirtoihin, mutta myöskin potilasjärjestelmien yhteensopimattomuuteen ja tiedonsiirto-ongelmiin, Lehtonen toteaa.

Etenkin tiedonkulussa esiintyvien ongelmien nopea korjaaminen on osoittautunut HUSissa vaikeaksi.

– Tietojärjestelmäasiat edellyttävä todella isoja järjestelmämuutoksia. Meillä on ollut yhdessä pääkaupunkiseudun kuntien kanssa hanke, jossa potilastietojärjestelmää pystyttäisiin uudistamaan ja päästäisiin eroon siitä tietojärjestelmien sillisalaatista, joka tiedonkulkua vaikeuttaa.

Tietoa katoaa helposti myös potilassiirtojen yhteydessä.

– Valitettavasti suomalainen käytäntö on se, että potilassiirtoja tehdään työpäivän lopulla, jolloin vastaanottavassa yksikössäkin saattaa olla vakihenkilökunta vaihtunut. Tällaiset toimintamallit lisäävät riskiä tiedonkulun katkoksiin.

Lehtosen mukaan kaikkiin potilasturvallisuudessa havaittuihin ongelmiin pyritään kuitenkin tarttumaan.

– Lääkitystuvallisuuden ongelmiin on lähdetty puuttumaan hyvin systemaattisesti, luomalla lääkitykseen vakiomallia ja kiinnittämällä huomiota potilaan tunnistamiseen.

– Tiedonkulun osalta pyrimme minimoimaan näitä riskejä käyttämällä erilaisia tarkistuslistoja esimerkiksi potilassiirron yhteydessä, jolloin varmistetaan, että tieto siirtyy myös potilaan vastaanottavalle yksikölle.

(MTV3)

Vasta kolmas elvytyslaite toimi, potilas kuoli