Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) tietojärjestelmävika marraskuussa 2017 liittyi potilastietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) turvallisuustukinta.
Ohjelmistopäivityksiä oli tekemättä ja laitetta oli käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta. Sen käyttöikä oli päättymässä.
– Se, että laite rikkoutui, ei ole jälkikäteen katsottuna yllätys, summasi tutkinnanjohtaja Kai Valonen tiedotustilaisuudessa.
Häiriön ensimerkit olivat ilmenneet jo kaksi viikkoa ennen tutkittuja häiriöitä. Varaosia laitteeseen ei ollut heti saatavilla.
Häiriö vaikeutti tai esti kokonaan potilastietojärjestelmään pääsyn. Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon, mutta erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito. Leikkauksiin jouduttiin menemään vajain esitiedoin.
– Jossakin vaiheessa potilaan tiedot katosivat jopa kesken leikkauksen, Valonen sanoo.
Yksi leikkaus peruttiin vian takia.
Ongelmat alkoivat 7. marraskuuta 2017 ja jatkuivat seuraavaan päivään. Ensimmäisenä päivänä vika oli runkokytkimessä, toisena päivänä vika oli vain Uranus-potilastietojärjestelmässä, Valonen sanoi. Toisen päivän viat johtuivat edellisen päivän kuormituksesta, mikä aiheutti tietokantalukkoja järjestelmään. Poikkeava kuormitus oli suuri määrä puskuroituneita laboratoriotutkimuksen tuloksia.
Yhteiskunnan riippuvuus sähköjärjestelmistä kasvanut
Otkes on laatinut suosituksia tutkinnan pohjalta. Yksi niistä on, että tietojärjestelmien tulee olla kunnossa ja sairaaloiden tulee varautua toimimaan poikkeustilassa ilman tietojärjestelmiä. Asia on otettava huomioon myös tulevissa terveydenhuoltouudistuksissa.