Mainos

Otkes: Husin sairaaloita rampauttanut ongelma liittyi runkokytkimeen vikaan – vakavasti sairaiden potilaiden hoito vaarantui

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) tietojärjestelmävika marraskuussa 2017 liittyi potilastietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) turvallisuustukinta.

Ohjelmistopäivityksiä oli tekemättä ja laitetta oli käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta. Sen käyttöikä oli päättymässä.

– Se, että laite rikkoutui, ei ole jälkikäteen katsottuna yllätys, summasi tutkinnanjohtaja Kai Valonen tiedotustilaisuudessa.

Häiriön ensimerkit olivat ilmenneet jo kaksi viikkoa ennen tutkittuja häiriöitä. Varaosia laitteeseen ei ollut heti saatavilla.

Häiriö vaikeutti tai esti kokonaan potilastietojärjestelmään pääsyn. Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon, mutta erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito. Leikkauksiin jouduttiin menemään vajain esitiedoin.

– Jossakin vaiheessa potilaan tiedot katosivat jopa kesken leikkauksen, Valonen sanoo.

Yksi leikkaus peruttiin vian takia.

Ongelmat alkoivat 7.  marraskuuta 2017 ja jatkuivat seuraavaan päivään. Ensimmäisenä päivänä vika oli runkokytkimessä, toisena päivänä vika oli vain Uranus-potilastietojärjestelmässä, Valonen sanoi. Toisen päivän viat johtuivat edellisen päivän kuormituksesta, mikä aiheutti tietokantalukkoja järjestelmään. Poikkeava kuormitus oli suuri määrä puskuroituneita laboratoriotutkimuksen tuloksia.

Yhteiskunnan riippuvuus sähköjärjestelmistä kasvanut

Otkes on laatinut suosituksia tutkinnan pohjalta. Yksi niistä on, että tietojärjestelmien tulee olla kunnossa ja sairaaloiden tulee varautua toimimaan poikkeustilassa ilman tietojärjestelmiä. Asia on otettava huomioon myös tulevissa terveydenhuoltouudistuksissa.

Myös päivitysjärjestelmien seurannasta tulee huolehtia. Sosiaali- ja terveysministeriön tulee varmistaa, että terveydenhuollon toimijoilla on käytössä tietojärjestelmien huolto- ja uusimisohjelmat. Päätöksenteon huoltotoimista pitää olla selkeää, jotta toimenpiteet eivät viivästy.

– On tärkeää, että nämä opit otetaan todesta, eikä pelkästään sairaalaympäristössä. Yhteiskunnan riippuvuus erilaisista sähköjärjestelmistä on kasvanut, joten tutkinnasta saadut opit ovat sovellettavissa myös muilla aloilla, sanoi Otkesin johtaja Veli-Pekka Nurmi tiedotustilaisuudessa.

Mainos

Lisää aiheesta
    Mainos

    Suosituimmat videot

    Mainos

    Uusimmat

    Mainos
    Mainos
     

    Käytämme evästeitä parantaaksemme käyttökokemusta. Jatkamalla hyväksyt niiden käytön. Tutustu tietosuojakäytäntöömme.