Otkes: Husin sairaaloita rampauttanut ongelma liittyi runkokytkimeen vikaan – vakavasti sairaiden potilaiden hoito vaarantui
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) tietojärjestelmävika marraskuussa 2017 liittyi potilastietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) turvallisuustukinta.
Ohjelmistopäivityksiä oli tekemättä ja laitetta oli käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta. Sen käyttöikä oli päättymässä.
– Se, että laite rikkoutui, ei ole jälkikäteen katsottuna yllätys, summasi tutkinnanjohtaja Kai Valonen tiedotustilaisuudessa.
Häiriön ensimerkit olivat ilmenneet jo kaksi viikkoa ennen tutkittuja häiriöitä. Varaosia laitteeseen ei ollut heti saatavilla.
Häiriö vaikeutti tai esti kokonaan potilastietojärjestelmään pääsyn. Vaikutuksia oli lähes kaikkien potilaiden hoitoon, mutta erityisesti vaarantui vakavasti sairaiden potilaiden hoito. Leikkauksiin jouduttiin menemään vajain esitiedoin.
– Jossakin vaiheessa potilaan tiedot katosivat jopa kesken leikkauksen, Valonen sanoo.
Yksi leikkaus peruttiin vian takia.
Ongelmat alkoivat 7. marraskuuta 2017 ja jatkuivat seuraavaan päivään. Ensimmäisenä päivänä vika oli runkokytkimessä, toisena päivänä vika oli vain Uranus-potilastietojärjestelmässä, Valonen sanoi. Toisen päivän viat johtuivat edellisen päivän kuormituksesta, mikä aiheutti tietokantalukkoja järjestelmään. Poikkeava kuormitus oli suuri määrä puskuroituneita laboratoriotutkimuksen tuloksia.
Yhteiskunnan riippuvuus sähköjärjestelmistä kasvanut
Otkes on laatinut suosituksia tutkinnan pohjalta. Yksi niistä on, että tietojärjestelmien tulee olla kunnossa ja sairaaloiden tulee varautua toimimaan poikkeustilassa ilman tietojärjestelmiä. Asia on otettava huomioon myös tulevissa terveydenhuoltouudistuksissa.
Myös päivitysjärjestelmien seurannasta tulee huolehtia. Sosiaali- ja terveysministeriön tulee varmistaa, että terveydenhuollon toimijoilla on käytössä tietojärjestelmien huolto- ja uusimisohjelmat. Päätöksenteon huoltotoimista pitää olla selkeää, jotta toimenpiteet eivät viivästy.
– On tärkeää, että nämä opit otetaan todesta, eikä pelkästään sairaalaympäristössä. Yhteiskunnan riippuvuus erilaisista sähköjärjestelmistä on kasvanut, joten tutkinnasta saadut opit ovat sovellettavissa myös muilla aloilla, sanoi Otkesin johtaja Veli-Pekka Nurmi tiedotustilaisuudessa.
Uusimmat
-
12:14
Ahkerimmat, iloisimmat ja söpöimmät kesätyöläiset – karitsat aloittavat pian maisemanhoidon Helsingissä
-
12:06
Suora lähetys kello 13: Tuoreimmat tiedot Israelin ja Iranin räjähdysherkästä tilanteesta
-
12:00
Liigaviikko: Aaltonen, Savinainen ja Kontiola mainittu – liigafinaalien konkaritähdet nostettiin esiin kriittisessä valossa
-
11:56
EK3: Ott Tänakin hermot koetuksella, tallitoveri jyrää – MTV seuraa Kroatian MM-rallia
-
11:55
Kirjeenvaihtajan kommentti: CIA:n johtajalta kylmäävä varoitus – Ukrainan kohtalo riippuu yhdestä Trumpia tukevasta republikaanista
-
11:47
Tähän nopeusrajoitukseen suhtaudutaan liikenteessä piittaamattomimmin – "Ei voi ajaa fysiikan lakeja karkuun"
-
11:45
Valtteri Bottakselta hieno veto – sade väritti F1-sprintin aika-ajoja
-
11:44
Hälytysajossa ollut ambulanssi ajoi traktorin perään Siikajoella: Törmäys niin kova, että traktori kaatui
-
11:35
Rallitähden autosta tuli silmänräpäyksessä ruohonleikkuri – "Kaikki tuurit käytetty!"
-
11:20
Allman Brothers Bandin perustaja Dickey Betts on kuollut
-
11:15
Lunta luvassa: Ilmatieteen laitoksen mukaan maastopalokausi kuitenkin alkanut
-
10:49
Lumipyry vyöryy Suomeen ja ensi viikolla lunta tulee lisää – Pekka Pouta: "En muista eläessäni"
-
10:45
Venäjä tehnyt suuren ilmahyökkäyksen – Ukraina kertoo ampuneensa alas pommikoneen
-
10:44
Nappaa talteen ensimmäisessä Olet mitä syöt -jaksossa nähdyt reseptit
-
10:38
Teemu Suniselta työn vienyt kuski tuli kuviin, MM-ralliselostamosta parahdus – "Pistää karvaalla tavalla sanattomaksi"
-
10:35
Iranilainen uutistoimisto: Maahan ei hyökätty ulkomailta
-
10:22
SM-liigassa säväyttänyt SHL-hyökkääjä palaa Suomeen
-
09:58
Miljoonat jäävät suomalaisilta lunastamatta – miksi panttipullo jää palauttamatta?
-
09:53
Öljyn hinta pompannut selvään nousuun Iraniin tehdyn iskun seurauksena – hermoilu tarttunut pörsseihinkin
-
09:49
Taylor Swift yllätti faninsa
-
Lataa lisää