Mansikalle vakavasti allerginen nainen kuoli kuopiolaisessa sairaalassa maaliskuussa kaksi vuotta sitten. Poliisi epäili viittä naistyöntekijää kuolemantuottamuksesta, mutta syytteitä ei nostettu.
Harjulan sairaalan keskuskeittiön ruoka-annoslinjastolta oli päätynyt iäkkään naisen tarjottimelle vääränlainen jälkiruoka-annos. Potilaskortissa ja ruokatilauksessa oli merkintä mansikka-allergiasta, mutta virhe tapahtui silti.
Naiselle oli tarkoitus antaa vadelmahilloa sisältänyt jälkiruoka.
Toista päivää harjoittelussa ollut sairaanhoitajaopiskelija vei ruokatarjottimen vanhukselle ja avusti syömisessä.
Mansikkahillo aiheutti potilaalle anafylaktisen reaktion eli vakavan yliherkkyysreaktion. Hän menehtyi hoidosta huolimatta.
Lue myös: Omaisten järkytys: Tuulan 91-vuotias äiti pantiin samaan huoneeseen koronalle altistuneen potilaan kanssa: "Kaikilla ei ole läheisiä taistelemassa heidän puolestaan"
Satoja ruoka-annoksia päivässä
Poliisi epäili kahta keskuskeittiön työntekijää, sairaanhoitajaopiskelijaa ja kahta hänen ohjaajanaan toiminutta hoitajaa kuolemantuottamuksesta.
Keskuskeittiön työntekijät huomauttivat, että linjaston läpi kulkee päivittäin satoja ruoka-annoksia, eikä yhden annoksen kokoamiseen ja tarkkailuun jää kovinkaan paljon aikaa. He totesivat myös, ettei eri hillolaatuja pystynyt silmämääräisesti erottamaan sairaalaruuasta.
Linjastolla työskennelleet eivät pystyneet osoittamaan, miksi virhe oli tapahtunut.
Sairaanhoitajaopiskelija kertoi jälkiruuan syöttämisen jälkeen ajatelleensa, että potilaskortissa oli mahdollisesti ollut maininta hengenvaarallisesta mansikka-allergiasta. Hän oli jälkikäteen pohtinut kumpaa hilloa ruuassa mahtoikaan olla.
Hoitajat puolestaan huomauttivat, että annosten kokoaminen on keskuskeittiön vastuulla, eikä heidän toimenkuvaansa kuulu tarkistaa ruoka-annosten sisältöä.
Lue myös: Kuka pelasti Annelin muistisairaan äidin Tampereella? Päivystykseen viety vanhus ei muista tapahtumista mitään: "Hän on ihan piestyn näköinen"
Keittiön toimintatapoja muutettiin
Syyttäjän mukaan naisen menehtymiseen johti “hyvin epäonninen tapahtumaketju”, johon osaltaan vaikuttivat puutteelliset käytännöt potilastietojen kirjaamisessa, tiedonkulussa ja ruoka-annosten kokoamisessa.
Kenenkään rikoksesta epäillyn ei kuitenkaan katsottu toimineen tahallaan huolimattomasti. Syyttäjän mukaan syytteiden nostoon ei ollut perusteita.
Sairaalan keskuskeittiö muutti tapauksen jälkeen toimintatapojaan aiempaa turvallisemmiksi. Hengenvaaraa aiheuttavia allergia-annoksia alettiin koota varsinaisen linjaston ulkopuolelle ja tarjottimelle laitetaan tuoteseloste kaikista annoksen sisältämistä ainesosista.