Vanhukselle annettiin sairaalassa väärä jälkiruoka: Nainen kuoli allergiseen reaktioon, syytteitä ei nostettu

Mansikalle vakavasti allerginen nainen kuoli kuopiolaisessa sairaalassa maaliskuussa kaksi vuotta sitten. Poliisi epäili viittä naistyöntekijää kuolemantuottamuksesta, mutta syytteitä ei nostettu.

Harjulan sairaalan keskuskeittiön ruoka-annoslinjastolta oli päätynyt iäkkään naisen tarjottimelle vääränlainen jälkiruoka-annos. Potilaskortissa ja ruokatilauksessa oli merkintä mansikka-allergiasta, mutta virhe tapahtui silti.

Naiselle oli tarkoitus antaa vadelmahilloa sisältänyt jälkiruoka. 

Toista päivää harjoittelussa ollut sairaanhoitajaopiskelija vei ruokatarjottimen vanhukselle ja avusti syömisessä.

Mansikkahillo aiheutti potilaalle anafylaktisen reaktion eli vakavan yliherkkyysreaktion. Hän menehtyi hoidosta huolimatta.

Satoja ruoka-annoksia päivässä

Poliisi epäili kahta keskuskeittiön työntekijää, sairaanhoitajaopiskelijaa ja kahta hänen ohjaajanaan toiminutta hoitajaa kuolemantuottamuksesta.

Keskuskeittiön työntekijät huomauttivat, että linjaston läpi kulkee päivittäin satoja ruoka-annoksia, eikä yhden annoksen kokoamiseen ja tarkkailuun jää kovinkaan paljon aikaa. He totesivat myös, ettei eri hillolaatuja pystynyt silmämääräisesti erottamaan sairaalaruuasta.

Linjastolla työskennelleet eivät pystyneet osoittamaan, miksi virhe oli tapahtunut.

Sairaanhoitajaopiskelija kertoi jälkiruuan syöttämisen jälkeen ajatelleensa, että potilaskortissa oli mahdollisesti ollut maininta hengenvaarallisesta mansikka-allergiasta. Hän oli jälkikäteen pohtinut kumpaa hilloa ruuassa mahtoikaan olla.

Hoitajat puolestaan huomauttivat, että annosten kokoaminen on keskuskeittiön vastuulla, eikä heidän toimenkuvaansa kuulu tarkistaa ruoka-annosten sisältöä. 

Keittiön toimintatapoja muutettiin

Syyttäjän mukaan naisen menehtymiseen johti “hyvin epäonninen tapahtumaketju”, johon osaltaan vaikuttivat puutteelliset käytännöt potilastietojen kirjaamisessa, tiedonkulussa ja ruoka-annosten kokoamisessa.

Kenenkään rikoksesta epäillyn ei kuitenkaan katsottu toimineen tahallaan huolimattomasti. Syyttäjän mukaan syytteiden nostoon ei ollut perusteita. 

Sairaalan keskuskeittiö muutti tapauksen jälkeen toimintatapojaan aiempaa turvallisemmiksi. Hengenvaaraa aiheuttavia allergia-annoksia alettiin koota varsinaisen linjaston ulkopuolelle ja tarjottimelle laitetaan tuoteseloste kaikista annoksen sisältämistä ainesosista.

Lue myös

    Uusimmat

    Sivusto ei tue käyttämääsi selainta. Suosittelemme vaihtamaan tuettuun selaimeen. Lisätietoja