Yhtä hoitohenkilöstöön kuuluvaa epäillään kuolemantuottamuksesta, kun mies menehtyi magneettikuvauksen myötä.
Keski-ikäinen mies menehtyi tammikuussa 2025 sedaatiossa, eli kevytnukutuksessa, tehdyn magneettikuvauksen seurauksena Kuopiossa.
Onnettomuustutkintakeskus Otkesin raportin mukaan potilaan tila heikkeni magneettikuvauksen aikana ja hän meni elottomaksi. Hänet saatiin elvytettyä, mutta mies menehtyi myöhemmin sairaalassa.
Toimenpide tehtiin Pihlajalinnan lääkärikeskuksessa.
Poliisi epäilee yhtä henkilöä kuolemantuottamuksesta. Epäilty henkilö oli osa magneettikuvauksen hoitohenkilöstöä.
Tutkimuksiin olkapääkivun vuoksi
Mies oli alun perin hakeutunut tutkimuksiin pahentuneen olkapääkivun vuoksi.
Otkesin raportin mukaan potilaalle oli aiemmin yritetty tehdä magneettikuvaus ilman sedaatiota, mutta se ei ollut onnistunut.
Näin ollen anestesialääkäri ehdotti potilaalle magneettikuvauksen tekemistä samana päivänä sedaatiossa, sillä potilas kärsi ahtaanpaikankammosta.
Raportin mukaan toimenpiteessä poikettiin kansallisista suosituksista, koska kyseisessä lääkärikeskuksessa ei ollut valmiuksia toteuttaa sedaatiossa tehtäviä magneettikuvauksia turvallisesti.
Potilaalle annosteltiin anestesia-ainetta, jonka määrä vastasi sedaation sijaan yleisanestesiatasoista nukutusta.
Potilas ei myöskään saanut riittävästi happea happimaskin kautta, mikä johti osaltaan hengityslamaan.
Lisäksi potilaan peruselintoimintoja ei seurattu magneettiyhteensopivalla valvontamonitorilla, eikä potilaan heikkenevää tilaa huomattu ajoissa.
Puutteita koulutuksessa, omavalvontasuunnitelmassa ja riskienhallinnassa
Otkes kertoo raportissaan, ettei kuvantamisyksikössä ollut varauduttu hätätilanteen hoitamiseen. Elvytys- ja potilaan siirtovälineitä jouduttiin hakemaan muista lääkärikeskuksen tiloista, mikä viivästytti elvytyksen aloittamista.
Kuvantamisyksikön henkilöstölle ei myöskään ollut järjestetty elvytys- ja hätätilanteiden varalta riittävää koulutusta.
Puutteita havaittiin lisäksi lääkärikeskuksen omavalvontasuunnitelmassa ja riskienhallinnassa.
Otkesin raportissa todetaan, ettei Suomessa ole saatavilla leikkaussalin ulkopuolisista anestesioista kattavaa ja ajantasaista kansallista tietoa. Näin ollen valvontaviranomaisen on vaikeaa muodostaa kokonaiskuvaa palvelujen turvallisuudesta, laadusta ja yhdenmukaisuudesta.
Asian esitutkintapöytäkirja on kokonaan salassa pidettävä, eikä poliisi tiedota asiasta enempää.
Juttua päivitetty kauttaaltaan Otkesin raportin tiedoilla 15.6. kello 15.26.
