Maailman pahimmasta lentoturmasta 45 vuotta – Surullisten sattumusten summa koitui 583 ihmisen kohtaloksi, mutta 61 pelastui kuin ihmeen kaupalla

Päivä alkoi muuttua vaikeaksi kahden Boeing 747 -koneen miehistöille ja matkustajille jo tunteja ennen onnettomuutta.

Pan American 1736 oli lähtenyt tilauslennolle Los Angelesista New Yorkin kautta Gran Canarian Las Palmasiin alkuillasta 26. maaliskuuta 1977. Boeing 747-100 -matkustajakoneessa oli 373 matkustajaa sekä kuudentoista hengen miehistö.

Charterlennolla oli myös KLM:n Boeing 747-200. Lento KLM 4805 oli noussut Amsterdamin Schipholin lentoasemalta aamulla 27. maaliskuuta. Myös tämän lennon kohteena oli Las Palmas. Koneessa oli 234 matkustajaa ja neljätoista miehistön jäsentä.

Kumpikaan koneista ei päässyt perille. Hieman puolenpäivän jälkeen Las Palmasin matkustajaterminaalissa räjähti paikallisen separatistiryhmän asettama pommi, minkä vuoksi lentoasema suljettiin tilapäisesti.

Pan Am 1736, KLM 4805 ja joukko muita lentoja laskeutuivat läheiselle Teneriffan Los Rodeosin lentoasemalle, jonka pieni asemataso ruuhkautui pahanpäiväisesti odottamattoman liikennepiikin seurauksena.

KLM:n kone laskeutui Los Rodeosin lentoasemalle kello 13.38 ja Pan Amin lento kello 14.15. Pian tämän jälkeen Las Palmasin lentoasema avautui uudelleen, ja Pan Amin kone oli valmiina välittömään lentoonlähtöön.

Se ei kuitenkaan onnistunut, sillä ruuhkan vuoksi KLM:n kone seisoi suoraan Pan Amin jumbon ja kiitotien välissä. KLM:n kone taas ei voinut jatkaa heti matkaansa, sillä koneen kapteeni Jacob van Zanten oli paitsi päästänyt matkustajat koneesta terminaaliin myös päättänyt koneen uudelleentankkauksesta.

Van Zantenin ja hänen miehistönsä oli määrä palata samana iltana takaisin Amsterdamiin, jos vain työaikamääräykset antaisivat myöten. Teneriffalla suoritettu tankkaus taas mahdollistaisi mahdollisimman lyhyen pysähdyksen Las Palmasissa ja säästäisi lentoyhtiön ongelmilta, joita paluulennon peruuttaminen aiheuttaisi. Pan Am 1736:n miehistö ja matkustajat eivät voineet kuin odottaa.

Kun KLM:n kone pyysi lupaa moottoreiden käynnistämiseen kello 16.51, Pan Amin lentäjät tekivät samoin vain kaksikymmentä sekuntia myöhemmin.

Ruuhkan vuoksi kumpikaan lento ei voinut rullata lähtöpaikalleen kiitotien 30 päähän tavalliseen tapaan rullaustietä pitkin. KLM sai ohjeen rullata koko kiitotien pituuden ja kääntyä sen toisessa päässä 180 astetta.

Pan Amin rullausselvityksessä käskettiin koneen rullata kiitotietä aina yhdystielle C3 asti ja poistua sen kautta kiitotieltä.

Los Rodeosin lentoasema sijaitsee Teneriffan saaren sisämaassa, noin 600 metrin korkeudessa. Niinpä pilvimuodostelmat vaikuttavat usein näkyvyyteen lentoasemalla. Maaliskuun 27. päivänä 1977 näkyvyys oli hyvin huono ja olosuhteet vaihtelivat nopeasti.

Lennonjohtoa ei ollut varustettu maatutkalla, eikä lennonjohtajalla ollut näköyhteyttä kiitotien tapahtumiin.

KLM 4805 rullasi kiitotielle noin kello 16.58. Seitsemän minuuttia myöhemmin se oli rullannut kiitotien 30 päähän ja kääntynyt 180 astetta. Boeing 747 oli nyt valmis lentoonlähtöön.

Pan American 1736 taas rullasi edelleen kiitotiellä. Huonon näkyvyyden vuoksi koneen lentäjillä oli vaikeuksia tunnistaa kiitotien yhdystiet, ja epähuomiossa kone rullasi yhdystien C3 ohi. Ennen kiitotien päätä se voisi vielä poistua yhdystien C4 kautta, mutta sitä ennen kaksi jumbojettiä olivat nokakkain kiitotiellä, joskaan sumun vuoksi koneiden lentäjät eivät nähneet toisiaan.

Kello 17.05.37 KLM:n koneen perämies Klaas Meurs oli saanut luettua loppuun lentoonlähtöä edeltävät tarkistuslistat. Heti tämän jälkeen koneen lentoarvotallennin (FDR, flight data recorder) rekisteröi pienen tehonnoston koneen moottoreissa.

17.05.41 Meurs toteaa: ”Odota, meillä ei ole selvitystä.”

Kapteeni van Zanten vastaa: "Tiedän sen, pyydä selvitys.”

Tämän jälkeen Meurs pyysi lennonjohdolta reittiselvityksen eli käytännössä ohjeet siitä, miten koneen tulisi lentää lentoonlähdön jälkeen. Tämä selvitys ei vielä sisällä lupaa suorittaa lentoonlähtö.

Lennonjohtaja luki selvityksen, ja kello 17.06.09 perämies Meurs alkoi lukea selvitystä takaisin, kuten normaalimenetelmiin kuului. Hän ei ehtinyt loppuun asti, kun kello 17.06.11 kapteeni van Zanten vapautti KLM:n koneen jarrut ja totesi: ”Mennään...tarkista tehot.”

Meurs totesi selvityksen loppuun: ”Olemme nyt lentoonlähdössä.”

KLM 4805 oli aloittanut lähtökiitonsa. Noin 1 300 metriä sen edessä Pan American 1736 rullasi suoraan kohti.

Lennonjohtaja ei hahmottanut kehittyvää vaaratilannetta. Kello 17.06.18 hän vastasi KLM:lle ”OK” ja pari sekuntia tämän jälkeen ”Odota lentoonlähtölupaa, otan uudelleen yhteyttä”.

Täsmälleen samaan aikaan jälkimmäisen viestin kanssa Pan American ilmoitti: ”Rullaamme vielä kiitotiellä, Clipper 1736”. Clipper oli lennonjohdon Pan Amista käyttämä radiokutsu.

Koska molemmat lähetykset tehtiin samalla hetkellä ja samalla taajuudella, ne aiheuttivat KLM:n ohjaamossa häiriöäänen, eivätkä sanomat kuuluneet selkeästi.

Kello 17.06.25 lennonjohtaja sanoi Pan Amille: ”Papa Alpha 1736, ilmoita kun kiitotie vapaa”. Tämä lähetys kuului myös KLM:n ohjaamoon, mutta lennonjohtaja oli käyttänyt Pan Amin koneesta epästandardia radiokutsua ”Papa Alpha” sen sijaan, että olisi sanonut ”Clipper”.

KLM:n koneessa lentomekaanikko (Boeing 747:n ensimmäisiä versioita lennettiin kolmen hengen ohjaamomiehistöllä) Willem Schreuder kuitenkin heräsi kehittyvään tilanteeseen.

17.06.32 Schreuder kysyi: ”Eikö hän olekaan vapaa [kiitotieltä]?”

17.06.34 kapteeni van Zanten vastasi: ”Mitä sanoit?”

17.06.35 Schreuder toisti: ”Eikö hän olekaan vapaa, se Pan American.”

Tähän van Zanten totesi painokkaasti ”Kyllä”. KLM 4805 jatkoi lähtökiitoaan.

Pan Amin koneen lentäjät olivat aistineet kärsimättömyyden KLM:n ohjaamossa.

”Painutaan helvettiin täältä”, kapteeni Victor Grubbs totesi.

”Joo, hän vaikuttaa kireältä”, vastasi perämies Robert Bragg.

”Sen jälkeen, kun oli ensin hidastellut puolitoista tuntia”, heitti puolestaan lentomekaanikko George Warns.

Kello 17.06.41 kapteeni Grubbs huomasi sumun läpi kajastavat KLM:n koneen laskeutumisvalot.

”Tuolla, katsokaa! Se &%#!! on tulossa!”

Grubbs alkoi kääntää konetta kiitotien sivuun ja nosti moottorit suurelle teholle.

”Pois! Pois! Pois!” huusi perämies Bragg.

Viimeiset ohjaamoääninauhurille tallentuneet tapahtumat olivat KLM:n lähestyvän koneen moottoreiden ääni sekä yhteentörmäys kello 17.06.50, yhdeksän ja puoli sekuntia siitä, kun Grubbs oli huomannut koneen.

Kapteeni van Zanten huomasi Pan Amin koneen joitakin sekunteja ennen törmäystä ja vetäisi ohjaussauvan täysin taakse. KLM:n jumbon pyrstö raapi maata kahdenkymmenen metrin matkan, ja sitten kone nousi ilmaan.

Matka loppui kuitenkin kesken, ja hollantilaiskoneen pääteline törmäsi Pan Amin koneeseen kolmosmoottorin tienoilla. KLM:n kone jatkoi lentoaan vielä noin 150 metriä, kunnes se vajosi takaisin maahan ja liukui kiitotietä kolmensadan metrin matkan.

Molemmat koneet syttyivät tuleen. Perämies Braggin mukaan törmäys tuntui ensin tömähdyksenä, sitten tärinänä. Heti tilanteen jälkeen hän tapaili ohjaamon yläpaneelissa olevia neljää vipua, jotka katkaisivat moottoreihin johtavat polttoaine-, ilma-, sähkö- ja hydraulilinjat. Turhaan; pian Bragg huomasi, että koneessa ei ollut enää kattoa.

Koko ylärunko oli irronnut 747:stä, ja kun Bragg katsoi taakseen, hän näki koneen pyrstöön asti. Runko oli liekeissä.

Bragg ja kapteeni Grubbs hyppäsivät yläkannelta kiitotien viereiselle nurmikolle. Molemmat selviytyivät turmasta lievillä vammoilla.

Molemmat koneet tuhoutuivat rajuissa tulipaloissa. KLM:n kaikki 234 matkustajaa ja 14 hengen miehistö saivat surmansa. Pan Americanin koneessa olleista ihmisistä 335 menehtyi, mutta 61 henkeä – mukaan lukien koko ohjaamomiehistö – selvisi hengissä. Yhteensä onnettomuudessa kuoli 583 henkeä.

Päivän onnekkain henkilö lienee KLM:n koneessa matkustanut charterlennon tilanneen matkatoimiston matkaopas, joka jäi omapäisesti pois koneesta Teneriffalla.

Kun KLM:n johto kuuli onnettomuudesta, sen ensimmäisiä reaktioita oli yrittää ottaa yhteys van Zanteniin onnettomuuden jälkihoitoa varten. Johtajat eivät tienneet, kuka oli ollut turmakoneen kapteeni.

Viisikymmentävuotias, KLM:n koulutusosaston johtajana sekä 747-konetyypin kouluttajakapteenina toiminut lentäjä oli yhtiössään niin arvossapidetty ammattilainen, että hänen kuvansa koristi yhtiön mainosmateriaalia.

Nyt yhtiön keulakuva oli kuitenkin aiheuttanut maailman tuhoisimman lentoturman aloittamalla lentoonlähdön ilman lennonjohdon lupaa. Se oli tyrmistyttävä virhe, ja Teneriffan lentoturmasta on vuosien varrella tullut eräs turvallisuuskulttuurin ja inhimillisten tekijöiden oppikirjaesimerkeistä.

Tietyt onnettomuuteen myötävaikuttaneet syyt ovat ilmeisiä, kuten Los Rodeosin lentoaseman yhtäkkinen ruuhka, huono näkyvyys sekä puuttuva maatutka.

Puutteita oli myös KLM:n perämiehen sekä Los Rodeosin lennonjohtajan radioviestinnässä. Kun perämies Meurs ilmoitti ”Olemme nyt lentoonlähdössä” (engl. ”We are now at take-off”), lennonjohtaja ei ymmärtänyt viestin sisältöä, vaan ilmeisesti oletti sen tarkoittavan, että KLM:n kone oli asemissa lentoonlähtöä varten.

Lennonjohtaja vastasi ensin ”okay”, jonka jälkeen hän piti pienen tauon ennen kuin varmuuden vuoksi kehotti KLM:n konetta odottamaan lupaa lentoonlähtöön. Jälkimmäinen viesti peittyi radiohäiriön alle, ja KLM:n lentäjät saattoivat kuvitella ensimmäisen kuittauksen tarkoittaneen nimenomaan lupaa nousuun. Tietenkin van Zanten oli aloittanut lähtökiidon jo ennen tätä viestiä.

Tämän jälkeen lennonjohtaja pyysi Pan Amia vielä vahvistamaan, kun se olisi vapauttanut kiitotien, mutta käytti väärää radiokutsua (”Papa Alpha”, kun oikea vaihtoehto olisi ollut ”Clipper”). Niinpä lentoonlähtöön keskittyneiltä KLM:n lentäjiltä viesti ja sen merkitys on saattanut mennä kokonaan ohi.

Kapteeni van Zanten tunsi epäilemättä painetta päästä takaisin Amsterdamiin ennen miehistön työvuoron loppumista. Uusi, tiukka työaikalaki oli tullut Alankomaissa voimaan vuoden 1976 lopussa, ja koneen odottaessa Los Rodeosissa lentäjät keskustelivat keskenään seurauksista, joita työajan ylittäminen voisi tuoda.

Tilannetta pahensi myös vaihteleva näkyvyys. Ennen moottorien käynnistystä kapteeni kehotti miehistöään kiirehtimään, jotta lentoonlähtöä ei jouduttaisi sään vuoksi perumaan.

Kapteeni van Zanten oli kouluttajan tehtäviensä vuoksi viettänyt paljon aikaa poissa tavallisesta vuoroliikenteestä. Simulaattorilennoilla kouluttajakapteeni ”näytteli” tyypillisesti myös lennonjohtajan roolin, joten esimerkiksi lentoonlähtölupaa ei tarvinnut odottaa, ja van Zantenin näkökulmasta kapteeni antoi luvat itse itselleen. Tästä on saattanut jäädä ”selkäytimeen” vääriä tottumuksia.

Kenties kiinnostavin kulttuurinen tekijä liittyy kapteeni van Zantenin asemaan ohjaamoyhteistyössä. Menneinä vuosikymmeninä kapteeni oli ohjaamon iso pomo, jonka auktoriteettia ei aina sopinut kyseenalaistaa, vaikka tehdyt päätökset vaarantaisivat lentoturvallisuuden. Suomen kielessä ilmiötä kutsutaan nimellä ”hattukulma”.

Van Zantenin asema KLM:n organisaatiossa oli siksi korkea, että hänen hattukulmansa oli vielä tavallista suurempi. Perämies Meurs taas oli siirtynyt Boeing 747:n ohjaimiin vasta saman vuoden alussa, ja hänen tarkistuslentonsa valvojana tammikuussa 1977 oli toiminut juuri van Zanten.

Jää ikuiseksi arvoitukseksi, miten kapteenin auktoriteetti vaikutti esimerkiksi tilanteessa, jossa lentomekaanikko lähtökiidon jo alettua pohti, oliko Pan Amin kone todella poistunut kiitotieltä. Olisiko ”tavallisen” kapteenin vakuuttelua ollut vaikeampi uskoa?

On kuitenkin syytä muistaa, että kyseessä ei ollut kapteenin tahallinen päätös toimia lennonjohdon ohjeiden vastaisesti: jopa espanjalaisten lentotutkijoiden loppuraportti, joka vieritti leijonanosan vastuusta juuri van Zantenille, puhuu nimenomaan virheestä eikä vihjaa intentionaaliseen toimintaan. Alankomaiden tutkintaviraston näkemys painotti enemmän muiden tekijöiden osuutta.

Nykyään Teneriffalla on myös toinen, suurempi lentoasema, eteläinen Reina Sofia. Pohjoisen lentoaseman nimellä tunnettu Los Rodeos on saaren kakkoskenttä.