Jos sairausvakuutuksen hankkii, se kannattaa tehdä nuorena ja terveenä. Iän ja sairauksien lisääntyessä lisääntyvät myös vakuutuksiin kirjattavat yksilölliset rajoitusehdot, kunnes tietyssä pisteessä vakuutusta ei myönnetä enää ollenkaan. Joka tapauksessa vakuutettavan on varauduttava ottamaan selvää yhtiöiden välisistä eroista sekä maksamaan vakuutuksesta enemmän jokaisen ikävuoden myötä.
Yli 900 000 suomalaisella on yksityinen sairauskuluvakuutus. Vakuutuksista noin 350 000 on aikuisten itse itselleen ottamia, loput ovat lasten vakuutuksia sekä yritysten henkilöstölleen ottamia vakuutuksia. Määrä on kasvanut tasaisesti vuosi vuodelta.
– Isoin syy kasvuun lienee siinä, että ihmiset pääsevät entistä heikommin nopeasti hoitoon kunnallisella puolella, vakuutuspäällikkö Satu Martenson Pohjola Vakuutuksesta kertoo.
Sairauskuluvakuutuksella halutaan lisäturvaa julkisen terveydenhuollon rinnalle.
– Se mahdollistaa yksityisten hoitolaitosten kautta nopean hoitoon pääsyn sekä erikoislääkäreiden palvelut. Suosioon voivat vaikuttaa myös julkisen terveydenhuollon epävarmat tulevaisuudennäkymät, tuotepäällikkö Tarja Keränen LähiTapiolasta sanoo.
– Aikuiset hankkivat itselleen vakuutuksen tyypillisesti työelämään siirtymisen tai perheen perustamisen jälkeen. Jos henkilöllä on ollut jo lapsena sairauskuluvakuutus, hän on usein liikkeellä aiemmin kuin sellainen ihminen, jolle asia on vieraampi, Ifistä lisätään.
Mitä tulee yrityksiin, henkilöstön sairastaminen on niille kallista.
– Vapaaehtoisten vakuutusten kautta henkilöstö saadaan ohjattua nopeasti hoitoon. Pääsy yksityislääkärille on myös työsuhde-etu, jolla yritys pyrkii sitouttamaan henkilöstään, Ifistä kerrotaan.
Maksu nousee iän myötä
Vakuutusasiantuntija Marjo Ylönen Vakuutus- ja rahoitusneuvonta FINE:stä ei voi ottaa kantaa siihen, kannattaako yksityistä sairausvakuutusta ottaa.
– Tarve tulee jokaisen omalla kohdallaan miettiä ja harkita, Ylönen sanoo.
Yksi päätökseen vaikuttavista asioista on varmasti hinta, johon puolestaan vaikuttaa merkittävästi vakuutettavan ikä.
Esimerkiksi LähiTapiolassa sairausvakuutus maksaa 30-vuotiaalle keskimäärin 170 euroa vuodessa, 50-vuotiaalle keskimäärin 290 euroa vuodessa ja 70-vuotiaalle keskimäärin 625 euroa vuodessa. Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turvassa sairauskuluvakuutuksen hinta on 30-vuotiaalle noin 148 euroa vuodessa ja 50-vuotiaalle noin 269 euroa vuodessa – vakuutus päättyy 60-vuotiaana.
Ifissä sairauskuluvakuutus maksaa 30-vuotiaalle pääkaupunkiseutulaiselle keskittäjäasiakkaalle 500 euron omavastuulla ja 30 000 euron vakuutusmäärällä 132 euroa vuodessa, 50-vuotiaalle 276 euroa vuodessa ja 60-vuotiaalle 456 euroa vuodessa. Samoilla asiakastiedoilla sairauskuluvakuutus maksaa Pohjolassa 30-vuotiaalle noin 79 euroa vuodessa, 50-vuotiaalle noin 140 euroa vuodessa ja 70-vuotiaalle noin 333 euroa vuodessa – tämä ei pidä sisällään hammastapaturmia tai -sairauksia eikä fysikaalisen hoidon turvaa.
– Mitä vanhemmaksi ihminen tulee, sitä enemmän sairausvakuutusmaksu nousee. Tämä johtuu siitä, että riski sairastua kasvaa iän myötä, Ylönen sanoo.
Kaiken ikäiset eivät sairausvakuutusta edes saa. Esimerkiksi Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turvassa yläikäraja sairauskuluvakuutuksen myöntämiselle on 55 vuotta, Ifissä omavastuusta riippuen 54 tai 59 vuotta, LähiTapiolassa 64 vuotta ja Pohjolassa 85 vuotta.
Vakuutus on voimassa myöntämisikärajaa pidempään. Se päättyy iän perusteella yhtiöstä riippuen 60–100-vuotiaana.
Iän lisäksi sairausvakuutuksen hintaan vaikuttavat ainakin asuinpaikkakunta, vakuutusturvan laajuus, omavastuu, erissä maksaminen sekä keskittäminen.
Sairaus voi estää vakuutuksen saamisen
Terveydentilakin vaikuttaa sairausvakuutuksen kannattavuuteen: minkälaisilla rajoituksilla vakuutus myönnetään, tai myönnetäänkö sitä ylipäätään.
– Jos henkilöllä on jokin sairaus vakuutusta otettaessa, vakuutus voidaan myöntää yksilöllisellä rajoitusehdolla. Tällöin vakuutuskirjaan merkitään erikseen ne sairaudet ja vammat, joiden perusteella vakuutuksesta ei makseta korvauksia – esimerkiksi astma tai tuki- ja liikuntaelinsairaudet, Ylönen sanoo.
– Tästä syystä on hyvä hakea sairauskuluvakuutusta jo nuorena, LähiTapiolan Keränen huomauttaa.
Terveydentila on tavallisin syy hylätä vakuutushakemus.
– Yleisimmin vakuutusta ei voida myöntää, jos asiakkaalla on olemassa oleva sairaus, jonka taudin kulku on vaikeasti ennakoitavissa tai sairaus on niin monimuotoinen, että on vaikea arvioida sen riskiä vakuutukseen, vakuutusasiantuntija Tiina Lehto Turvasta kertoo.
Suurin osa hakemuksista kuitenkin hyväksytään. Esimerkiksi LähiTapiolassa hakemuksista hylätään alle kymmenen prosenttia.
Vertaile rajoituksia
Sairausvakuutuksiin liittyy itsessäänkin rajoituksia. Vakuutusta valitessa kannattaakin kiinnittää huomiota siihen, mitä kaikkea se kattaa. Yhtiöiden ja tuotteiden välillä voi olla eroja muun muassa hammashoidon, fysikaalisten hoitokulujen, sidetarpeiden, apuvälineiden ja erilaisten terapiahoitojen korvattavuudessa.
Myös niin sanottujen kokeellisten hoitomuotojen korvattavuus kannattaa selvittää yhtiöstä etukäteen. Vakuutusehtojen vaatimus siitä, että hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesti välttämätöntä ja tarpeellista, on joskus tulkinnanvarainen.
Huomionarvoista on myös, että joidenkin yhtiöiden vakuutusehtoihin kuuluu vakuutetun ohjaaminen vakuutusyhtiön valitsemaan hoitopaikkaan. Jos siitä kieltäytyy, hoitokulut korvataan kuitenkin vain tarjotun paikan kustannusarvion mukaisesti.
Niin ikään tärkeää on, että sairauskuluvakuutuksesta voidaan korvata vain Suomessa annetun hoidon ja tutkimuksen kuluja tai jättää tapaturmista aiheutuvat kulut kokonaan korvaamatta.
Korvausten ulkopuolelle voivat jäädä myös esimerkiksi vitamiini- ja ravintovalmisteet, ansionmenetykset, ennaltaehkäisevät hoidot rokotuksineen ja lääkityksineen, alkoholin, huumeiden ja lääkkeiden väärinkäytöstä tai riippuvuudesta johtuvat sairaudet, raskauteen liittyvät hoidot, erinäiset terapiat, näkökyvyn heikentyminen tai taittovirhe, silmälasien tai piilolinssien hankinta, hoitoihin liittyvät matka- ja yöpymiskulut, seksuaaliseen suorituskykyyn vaikuttavat lääkkeet, kuorsaukseen liittyvät kulut, kosmeettinen tai plastiikkakirurginen hoito sekä lihavuuden hoito.
Yksityiskohtaisemmat rajoitukset tuodaan esiin vakuutusyhtiöiden ehdoissa sekä yksilöllisten lisärajoitusten osalta asiakkaan vakuutuskirjassa.
Korvauksissa paljon lääkekuluja ja perustutkimuksia
Entä sitten, kun yhtiö on valittu, vakuutussopimus tehty ja aihetta korvausten hakemiseen tullut?
Vakuutusyhtiöistä kerrotaan, että enemmistö sairausvakuutusten korvaushakemuksista hyväksytään. LähiTapiolassa tehdyistä ratkaisuista hylkäyksiä on ollut noin kaksi prosenttia, Pohjolassa noin seitsemän prosenttia.
– Suurin osa sairauskulujen korvaushakemuksista on korvattavia. Tyypillisiä korvauksia ovat lääkekulut ja lääkärimaksut sekä erilaiset perustutkimukset, kuten röntgen- ja laboratoriotutkimukset. Myös magneettitutkimuksia ja leikkaustoimenpiteitä korvataan paljon, Ifistä kerrotaan.
Lähteenä haastattelujen lisäksi: FINE: Valintaopas aikuisten sairauskuluvakuutuksista, Fkl.fi
Kuvat: Colourbox.com
Studio55.fi-ohjelmassa puhuttiin vakuutuslääkärien pelisäännöistä Lääkäriliiton varatoiminnanjohtaja Risto Ihalaisen kanssa helmikuussa 2014. Katso video alta.
26:40
