Suihkutuksia vain kerran viikossa, vanhus saanut toiselle asiakkaalle tarkoitetut lääkkeet, kaatunut jäänyt ilman tarvittavaa sairaalahoitoa.
Luetellut havainnot ovat peräisin viranomaisten Esperia Caren Kristiinankaupungissa sijitsevaan Ulrika-hoitokotiin tekemältä tarkastuskäynniltä. Viime viikkoisen tarkastuksen perusteella Valvira määräsi hoitokodin toiminnan keskeytettäväksi välittömästi.
– Toimintayksikön asiakasturvallisuus vaarantuu vakavasti, mikäli toimintaa jatketaan, päätöksessä todetaan.
Hoitokodin toiminta siirrettiin pikavauhtia Esperi Carelta kaupungin vastuulle.
Riittämättömän hoitohenkilökunnan takia suihkutusta kerran viikossa
Aluehallintoviraston (avi) tekemässä tarkastuksessa kävi ilmi, että hoitokodissa on liian vähän henkilökuntaa ja että hoitajat eivät ole perillä vanhusten hoidon tarpeesta. Perushoito ei ole ollut asianmukaista, päätöksessä todetaan.
– Esimerkiksi haavanhoitoja ei ole ehditty tekemään, koska hoitohenkilökuntaa ei ole ollut riittävästi. Suihkutuksia on tehty vain kerran viikossa, koska hoitohenkilökunta on ollut riittämätöntä, päätöksessä todetaan.
Yksi asukas oli jouduttu siirtämään keskussairaalaan, koska hoitokodissa ollut yksi yöhoitaja ei ollut ehtinyt seuraamaan asukkaan vointia tarpeeksi.
Lue myös: Kohuyhtiö Esperi Caren taustat: Toimintaa paisutettu velkarahalla, suurimmalla omistajalla kytköksiä veroparatiiseihin
Vanhus sai liikaa lääkettä, koska lääkitystä ei ehditty seuraamaan
Päivä ennen tarkastuskäynnin tekemistä aluehallintovirasto sai soiton Pohjanmaan pelastuslaitoksen ensihoitoyksikön johtajalta. Ensihoito oli käynyt Ulrikassa, sillä huoneesta oli löytynyt tajuton potilas. Hoitajat olivat epäilleet lääkevirhettä.
Vanhus jätettiin hoitokotiin ja ensihoito edellytti, että hänen tilaansa seurataan.
Seuraavana päivänä ensihoito kävi uudelleen katsomassa asiakasta huonovointisuuden takia. Tällöin kävi ilmi, että vanhukselle joulukuussa aloitettu lääkitys oli liian vahva, eikä sitä ollut seurattu tarpeeksi. Hänet siirrettiin Kristiinankaupungin kuntoutusosastolle.
– Perusteluna oli riittämätön henkilökunta, päätöksessä todetaan.
Yhdelle asiakkaalle oli päätöksen mukaan annettu toisen asiakkaan lääkkeet. Lisäksi lääkkeitä ei ollut säilytetty asianmukaisesti.
– Lääkehoidon toteuttamisessa on tapahtunut virheitä, mikä on vaarantanut asiakasturvallisuuden. Lisäksi lääkkeitä on säilytetty dosenteissa keittiössä keskellä keittiökoneita, vastoin aluehallintoviraston aikaisemmin antamaa nimenomaista ohjeistusta.
Lääkelistoja oli pidetty kahdessa eri paikassa, eivätkä viranomaiset saaneet varmuutta siitä, oliko tiedot listoissa yhteneväiset.
– Lisäksi tarkastuskäynnillä ilmeni, että yhden asiakkaan lääkelista oli tulostettu viimeksi lokakuussa 2017, eikä siten ollut ajan tasalla.
Lue myös: HS: Ilmarinen uhkaa luopua Esperi Caren omistuksista, ellei toimintaa paranneta
Kaatumisen jälkeen soitettiin omaiselle, joka vei vanhuksen sairaalaan
Päätöksestä käy ilmi, että hoitokodissa kaatuillut vanhus ei ollut päässyt asianmukaiseen sairaalahoitoon viime syksynä. Toisen kaatumisen jälkeen hoitokodista oli soitettu vanhuksen omaiselle, joka vei kaatuneen läheisensä sairaalaan itse. Sairaalassa todettiin murtuma kädessä, ja potilas kuoli pian sairaalaan pääsyn jälkeen.
Vanhuksia oli puettu hygieniahaalareihin, joita ei pysty itse riisumaan, päätöksessä kerrotaan. Hoitajat eivät olleet tarkastuskäynnillä tienneet, oliko haalareiden käyttöön lääkärin määräys.
– Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan asiakkaiden itsemääräämisoikeus ei ole toteutunut, päätöksessä sanotaan.
Tarkastuskäynnillä henkilökunta ei ollut osannut kertoa hoitokodin asukkaiden määrää tai sitä, millaista hoitoa asiakkaat tarvitsevat.
– Aluehallintovirasto ei ole saanut ajantasaista tietoa toimintayksikön asiakkaiden hoitoisuudesta, koska hoitohenkilökunta ei ole kyennyt kertomaan asiakkaiden hoidon tarvetta, päätöksessä todetaan.
Lisäksi asiakasluettelossa oli yhä mukana asiakas, joka ei ollut ollut yksikössä vuoteen.