Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontaviranomainen Valvira kertoo selvittäneensä HUSLABin turvaneulojen uudelleenkäyttöön johtaneet syyt.
Valvira teki tarkastuksen HUSLABin toimipisteeseen viime torstaina, kun oli käynyt ilmi että useista potilaista oli otettu näytteitä jo kertaalleen käytetyillä turvaneuloilla.
Tapahtumaketjussa ei Valviran mukaan pystytty tunnistamaan yksittäistä vaaratilanteeseen johtanutta virhettä, vaan kyse oli pikemminkin usean virheen kokonaisuudesta.
– Toimintayksikön virheellisesti valitut menettelytavat käytettyjen turvaneulojen hävittämisessä, uusien turvaneulojen käyttöönotto, perehdyttämisen puutteet, huolimattomuus ja ammatilliset virheet näytteenotossa sekä toimintayksikön kiire myötävaikuttivat vaaratilanteen syntymiseen. Vaaratilanne olisi voitu välttää noudattamalla huolellisuutta jokaisessa yksittäisessä vaiheessa, Valvira kertoo sivuillaan julkaisemassaan tiedotteessa.
"Kyse huolimattomuudesta"
Valviran mukaan HUSLAB on nyt tunnistanut tapahtumaan johtaneet syyt ja ryhtynyt riittäviin toimenpiteisiin turvallisuuden varmistamiseksi.
Tarkastuksessa ei havaittu mitään sen kaltaista laittomuutta, joka edellyttäisi tutkintapyynnön tekemistä poliisille.
– Se on ollut huolimattomuutta. Se ei edellytä tutkintapyynnön tekemistä, kertoo johtaja Jussi Holmalahti Valvirasta.
Hän painottaa, että kyse on ollut myös organisaation selkeistä puutteista.
– Onni onnettomuudessa on, että näytteenottaja on nostanut käden pystyyn virheen merkiksi.
HUSLAB valimistelee selvitystä
Valvira kertoo käsittelevänsä tapahtumaa edelleen myös terveydenhuollon toimintayksikköön ja ammattihenkilöön liittyvinä valvonta-asioina.
HUSLABilta edellytetään selvitystä tapahtumista. Myös näytteenottajalta edellytetään selitystä tapahtumista. Holmalahden mukaan, jos henkilön ammattitaidossa ei löydy puutteita, hän saanee jatkaa tehtävissään ilman seuraumuksia.
*Kello 16:40: Täydennetty Jussi Holmalahden kommenteilla.