Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa.
Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on pyrkinyt selvittämään, miten päiväkodissa hoidossa ollut vauva kuoli Pyhäjoella 1. huhtikuuta.
Päiväkodissa oli tapahtuma-aikaan hoidossa 0–5-vuotiaita lapsia ja vaunuihin kuollut lapsi oli päiväkodin lapsiryhmän nuorin. Lapsi oli aloittanut päiväkodissa muutamia kuukausia aiemmin.
OTKESin mukaan lapsi oli laitettu tavanomaiseen tapaan päiväunille ulos lastenvaunuihin noin kymmenen aikoihin aamupäivällä. Lastenvaunut sijoitettiin ikkunan alle, mutta vaunujen kuomuun kiinnitetty harso esti näkyvyyden vaunujen sisälle.
Vaunuissa ei ollut myöskään itkuhälytintä eikä ulkona videovalvontaa.
– Lapsen turvallisuuden tarkkailu tapahtui sisältä ikkunasta tarkkaillen ja kuulostellen, sekä vaunujen liikehdintää seuraten, OTKES kirjoittaa raportissaan.
– Lapsen vointia ei käyty tarkistamassa lastenvaunujen luona päiväunien aikana, eikä ulkona ollut aikuisia tai lapsia läsnä.
Kolmen tunnin päiväunet
Noin kolmen tunnin kuluttua päiväunille laittamisesta hoitaja löysi lapsen elottomana noin kello 13.15 lastenvaunusta. Hoitaja pyysi muita hoitajia apuun.
Hoitohenkilökunta soitti hätäkeskukseen ja päiväkodin hoitohenkilökunta elvytti lasta hätäkeskuksen ohjeiden mukaan. Ensihoito saapui paikalle kello 13.36 ja elvytys lopetettiin tuloksettomana kahta minuuttia myöhemmin.
Lapsi oli kuollut.
Oikeuslääketieteellisten alustavien löydösten mukaan lapsessa ei ollut viitteitä ulkoisista vammoista.
OTKESin raportin mukaan ulkona nukkumista on pidetty yleisenä lapsille terveellisenä, ja siitä on Suomessa pitkät perinteet. Varhaiskasvatuksella ei ole ulkona nukuttamisesta valtakunnallista yhteistä ohjetta.
Pyhäjoen kunnan yhteisen periaatteen mukaan pienet lapset voivat nukkua päiväunet ulkona, ja tästä on sovittu yhdessä lapsen huoltajien kanssa.
–Päivitettyjä turvallisuusohjeita tai erillistä ohjetta ei ole ulkona vaunuissa nukkuvan lapsen turvallisuuden varmistamiseen ja valvonnan toteuttamiseen, OTKES kirjoittaa raportissaan.
Tapahtumapäivänä sää oli poutainen ja lämpötila noin +1 astetta. Tuulen voimakkuus oli noin 5–6 metriä sekunnissa.
