Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa.
Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on pyrkinyt selvittämään, miten päiväkodissa hoidossa ollut vauva kuoli Pyhäjoella 1. huhtikuuta.
Päiväkodissa oli tapahtuma-aikaan hoidossa 0–5-vuotiaita lapsia ja vaunuihin kuollut lapsi oli päiväkodin lapsiryhmän nuorin. Lapsi oli aloittanut päiväkodissa muutamia kuukausia aiemmin.
OTKESin mukaan lapsi oli laitettu tavanomaiseen tapaan päiväunille ulos lastenvaunuihin noin kymmenen aikoihin aamupäivällä. Lastenvaunut sijoitettiin ikkunan alle, mutta vaunujen kuomuun kiinnitetty harso esti näkyvyyden vaunujen sisälle.
Vaunuissa ei ollut myöskään itkuhälytintä eikä ulkona videovalvontaa.
– Lapsen turvallisuuden tarkkailu tapahtui sisältä ikkunasta tarkkaillen ja kuulostellen, sekä vaunujen liikehdintää seuraten, OTKES kirjoittaa raportissaan.
– Lapsen vointia ei käyty tarkistamassa lastenvaunujen luona päiväunien aikana, eikä ulkona ollut aikuisia tai lapsia läsnä.
Kolmen tunnin päiväunet
Noin kolmen tunnin kuluttua päiväunille laittamisesta hoitaja löysi lapsen elottomana noin kello 13.15 lastenvaunusta. Hoitaja pyysi muita hoitajia apuun.
Hoitohenkilökunta soitti hätäkeskukseen ja päiväkodin hoitohenkilökunta elvytti lasta hätäkeskuksen ohjeiden mukaan. Ensihoito saapui paikalle kello 13.36 ja elvytys lopetettiin tuloksettomana kahta minuuttia myöhemmin.
Lapsi oli kuollut.
Oikeuslääketieteellisten alustavien löydösten mukaan lapsessa ei ollut viitteitä ulkoisista vammoista.
OTKESin raportin mukaan ulkona nukkumista on pidetty yleisenä lapsille terveellisenä, ja siitä on Suomessa pitkät perinteet. Varhaiskasvatuksella ei ole ulkona nukuttamisesta valtakunnallista yhteistä ohjetta.
Pyhäjoen kunnan yhteisen periaatteen mukaan pienet lapset voivat nukkua päiväunet ulkona, ja tästä on sovittu yhdessä lapsen huoltajien kanssa.
–Päivitettyjä turvallisuusohjeita tai erillistä ohjetta ei ole ulkona vaunuissa nukkuvan lapsen turvallisuuden varmistamiseen ja valvonnan toteuttamiseen, OTKES kirjoittaa raportissaan.
Tapahtumapäivänä sää oli poutainen ja lämpötila noin +1 astetta. Tuulen voimakkuus oli noin 5–6 metriä sekunnissa.
– Lapsella oli yllään säänmukaiset vaatteet sekä ulkona nukuttamiseen soveltuva lämpöpussi. Lapselle annettiin äidinmaidonkorviketta pullosta ennen nukahtamista. Kun lapsi oli nukahtanut, hänet jätettiin nukkumaan ulos vaunuihin.
Lue aiempi juttu: Lapsi kuoli päiväkodissa – asiassa käynnistettiin rikostutkinta
Erittäin harvinaista
Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa.
Näin siksi, että OTKES ei usko saavansa tutkinnalla merkittävää turvallisuutta edistävää lisätietoa.
– Kun pohdimme tutkinnan aloittamista, arvioimme aina, onko onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa otettu turvallisuus riittävästi huomioon, sanoo OTKESin johtava tutkija Hanna Tiirinki tiedotteessa.
– Tärkeä näkökulma pohdinnassa on myös vastaavan onnettomuuden tai tapahtuman toistuvuus tai uusiutumisen todennäköisyys, hän jatkaa.
Pyhäjoen kunta on määrännyt, ettei lapsia saa enää jatkossa nukuttaa ulkona. Päiväkodeille on myös lasten päiväunien valvonnan varmistamiseksi annettu ohje, että nukkuvien lasten kanssa on oltava aikuinen jatkuvasti läsnä.
Lasten päiväkotikuolemat ovat erittäin harvinaisia Suomessa.
Juttua täydennetty OTKESin raportin tiedoilla kello 10.55. Juttua korjattu kello 12.45 kohdasta, jossa Pyhäjokea virheellisesti kutsuttiin kaupungiksi, vaikka kyseessä on kunta.