Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) julkaisemassa selvityksessä ilmenee, mitkä asiat johtivat Suviseuroilla sattuneeseen onnettomuuteen.
Pudasjärvellä kesä-heinäkuun taitteessa järjestetyissä Svuiseuroissa sattui osallistujan kuolemaan johtanut onnettomuus tapahtuman toisena päivänä. Onnettomuus tapahtui, kun myrskypuuska katkaisi siirrettävän tukiaseman maston.
Tapahtumaan osallistunut nainen jäi maston alle ja menehtyi myöhemmin sairaalassa vakaviin vammoihin.
Lue myös: Nainen kuoli Suviseuroilla, kun masto kaatui hänen päällensä – poliisin mukaan tapaus on harvinainen
Yhteydenpito puutteellista
Nyt Otkesin julkaisemassa selvityksessä ilmenee, että Suviseurat kiinnitti tapahtuman aikana huomiota turvallisuuteen ja pyrki noudattamaan saamiaan ohjeistuksia. Yhteistyö tukiasemista vastaavien tahojen kanssa ei kuitenkaan sujunut toivotusti.
Onnettomuudessa vaurioitunut tukiasema oli operaattoriyhtiön omistama ja sen pystytyksestä vastasivat alihankkijat, Otkesin raportissa kerrotaan.
Tietojenvaihto tukiaseman toimittaneen operaattoriyhtiön ja asentajatahon puolelta järjestelyorganisaation suuntaan oli kuitenkin vähäistä. Myös tukiaseman asennusohjeet ovat olleet hyvin yksinkertaiset.
– Poliisin ja Onnettomuustutkintakeskuksen paikkatutkinnassa ilmeni, että tukiaseman vasen takatukijalka ei koskettanut maahan ja tukiasema pääsi kallistumaan katkeamissuuntaan. Asentajat arvioivat maston korkeudeksi noin 12 metriä. Poliisin tutkinnassa maston korkeudeksi mitattiin noin 15 metriä, selvityksessä kerrotaan.
Suviseurojen järjestelyorganisaatio oli varautunut Otkesin mukaan sään vaikutuksiin kattavasti. Ilmatieteen laitoksen Turvallisuussääpalvelun kautta seuraorganisaatio sai puolestaan tietoa uhkaavasta säätilasta ja järjestäjällä oli käytössään myös Ilmatieteen laitoksen sääpalvelupaketti.
Lue myös: Ylitarkastaja kirjasi, mitä Suviseuroilla tapahtui katkenneen maston tappaessa naisen – näin raportti kertoo
Aiemmin uutisoitiin, että Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Tukes teki tapahtumaan lauantaina, jolloin onnettomuus myös sattui, ennalta ilmoittamattoman kenttätarkastuksen.
Tukes antoi järjestäjille suosituksia, ohjeita ja neuvoja tarkastuksen seurauksena. Näistä viimeinen koski välillisesti linkkimastoa, joka katkesi. Tukes totesi, että matkapuhelinverkon toimintaa tulee tapahtumissa seurata.
– Suuri määrä puhelimien käyttäjiä yhtäaikaisesti voi aiheuttaa verkon toimintaan katkoksia ja vaikeuttaa esimerkiksi viranomaisyhteistyötä. Jatkossa on perusteltua käydä keskustelua operaattorien kanssa verkon riittävyydestä. Radion tai kenttäkuulutusten kautta voi asiasta tiedottaa alueella oleville, raportissa todetaan.
Otkesin selvityksessä ilmenee, että tapahtuman järjestäjä oli vedonnut operaattoreihin ratkaisujen etsimiseksi ja varautunut omalta osaltaan varajärjestelyihin mahdollisen häiriön aikana.
Usea asia johti onnettomuuteen
Noin tuntia ennen onnettomuutta tapahtumaorganisaatio oli tehnyt päätöksen tukiasemamaston laskemisesta.
Tapahtuman järjestäjän viestiliikennetoimikunnalla oli valmiudet maston laskemiseen. Tukiaseman lähettimet olisi kuitenkin pitänyt kytkeä pois päältä ennen maston laskemista, eikä operaattorin toimittamaan lukittuun tukiasemakonttiin ollut pääsyä, Otkesin raportissa ilmenee.
– Lupa maston laskemiseen olisi pitänyt saada tukiaseman omistaneelta operaattoriyhtiöltä, mutta yrityksen asiakaspalvelusta ei tavoitettu ketään onnettomuutta edeltäneen tunnin aikana. Operaattori on ostanut asiakaspalvelun toiselta yritykseltä ja se toimii Romaniasta käsin. Maston laskemisen osoittautuessa aiottua haasteellisemmaksi ei ryhdytty toissijaisiin toimiin, kuten alueen rajaamiseen laajemmalta alueelta, raportissa kirjoitetaan.
Tapauksesta ei käynnistetä turvallisuustutkintaa
Otkes muistuttaa selvityksessään myös asioista, jotka on otettava huomioon, jotta vastaavilta onnettoomuksilta voidaan välttyä.
– Alihankintaketjut ja niistä aiheutuvat riskit tulee huomioida toiminnassa ja rakenteissa. Poikkeustilanteissa on oltava valmius reagoida näihin riskeihin, selvityksessä lisätään.
Myös tukiasemien haltijoita muistutetaan asentajien oikeaoppisesta perehdyttämisestä. Lisäksi tukiasemien ympärille tulisi järjestää riittävän kokoinen suoja-alue.
– Tukiasemaverkon merkitys sekä tiedonvälitys- että turvallisuuskanavana on huomattava, ja se tulee ottaa huomioon kaikissa tilanteissa, listan viimeisessä kohdassa täydennetään.
Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa, koska turvallisuustutkinnalla ei arvioida saatavan merkittävää turvallisuutta edistävää lisätietoa.