Kolme naista hukuttautui lyhyen ajan sisällä Moision sairaalassa – hoito ei auttanut, itsemurhat tulivat henkilökunnalle yllätyksenä

Itsemurhat tapahtuivat 24 päivän sisällä, ja kuolleet olivat 50–75-vuotiaita naisia. Kaikissa tapauksissa potilas oli juuri ennen tapahtumaa osaston henkilökunnan välittömän valvonnan ulottumattomissa.

Potilaista kaksi oli hoidossa vapaaehtoisesti ja yksi oli pakkohoidossa.

Kaikissa tapauksissa potilaat hukuttautuivat. Itsemurhista kaksi tapahtui sairaalan alueella olevaan lampeen ja yksi osastolla. Potilaat olivat olleet hoidossa psykiatrisessa sairaalassa yhdestä viikosta kahteen kuukauteen ennen kuolemaa.

Lue myös: Tahdonvastaiseen hoitoon joutunut Päivi Rissanen kertoo järjestelmän kipukohdista: "En välttämättä olisi hengissä, jos minua ei olisi pakkohoidettu"

Kahdessa tapauksessa kuolleen löysi sairaalan henkilökuntaan kuulunut. Yhdessä tapauksessa kuolleen löysi lammen rannan lähistöllä liikkunut sivullinen.

Siinä vaiheessa henkilökunta oli jo aloittanut kateissa olevan potilaan etsinnän, mutta etsintä ei ollut edennyt vielä lammen rannalle.

– Potilailla oli tavanomainen mahdollisuus esimerkiksi ulkoiluun sovituissa puitteissa. Täytyy muistaa, että vaikka itsemurhia tapahtui kolme, jokaisella oli oma yksilöllinen hoitotausta, elämäntilannetausta sekä hyvin erilainen sairaushistoria sekä vaihteleva määrä kontakteja sosiaali- ja terveyspalveluihin, Otkesin tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki kertoi tiedotustilaisuudessa.

Sairaala-alueen länsireunalla on Moisionlampi ja itäreunalla Karjalampi. Lampien etäisyys päärakennuksesta on parisataa metriä. Vuosien saatossa sairaalassa on tapahtunut yksittäisiä itsemurhia hukuttautumalla. Moisionlammen sairaalan puoleisella rannalla on uimapaikka, jossa potilailla on mahdollisuus käydä kesäisin uimassa.

Ulkoiluluvalla potilas voi ulkoilla ilman valvontaa. Vapaaehtoisesti hoitoon tulleiden liikkumista sairaalan alueella ei rajoiteta. 

Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen mielenterveys- ja päihdepalvelujen palvelualuejohtaja Minna Mutanen kertoi, ettei sisäisessä tutkinnassa löydetty tapauksille yhteistä nimittäjää tai syytä sille, miten itsemurhat pääsivät tapahtumaan.

– Sen perusteella päädyimme ottamaan yhteyttä Otkesiin ja tutkinta lähti käyntiin. Tutkinnan ajatuksena on vaaratilanteiden ehkäisy sekä se, että tapauksia voitaisi tulevaisuudessa ehkäistä. Mitä emme itse näe, ulkopuolinen (Otkes) voisi nähdä, mitä voimme.

Kaikkien itsemurhien aikaan oli valoisaa. Osastoilla ei ollut meneillään mitään normaalista poikkeavaa ja henkilökunnan määrä oli normaali.

Perusterveydenhuolto ei onnistunut auttamaan

Otkes julkaisi raportissaan taustatietoja itsemurhan tehneistä potilasta.

Yhdellä potilaalla oli taustalla päihteiden ongelmakäyttöä, ja hän oli pitkäaikainen terveydenhuollon asiakas. Perusterveydenhuolto ei onnistunut vastaamaan potilaan palvelutarpeeseen, ja tilanne eteni vasta sosiaalityöntekijän oltua aktiivisesti yhteydessä terveyspalveluihin hoidon saamiseksi. 

Toisella potilaalla arki muodostui melko lyhyessä ajassa ongelmalliseksi somaattisten ongelmien ja yksinäisyyden takia. Kolmannella potilaalla oli tapahtunut 1,5 vuotta ennen osastohoitoon tuloa lääkityksen purku, jota seurasi voinnin heikkeneminen ja itsemurhayritys.

Kaikki kolme henkilöä päätyivät erilaisten ongelmien kasauduttua tilanteeseen, jossa he tarvitsivat psykiatrista osastohoitoa.

Osastohoito ei kuitenkaan tuonut potilaiden tilanteeseen ratkaisevaa edistystä. Kaikki itsemurhat tulivat hoitohenkilökunnalle yllätyksenä. Ensimmäisen itsemurhan aikaan kaksi muuta potilasta olivat jo osastohoidossa sairaalassa.

Mikä meni vikaan?

Otkesin mukaan perusterveydenhuollon käytännöt eivät välttämättä vastaa moniongelmaisen potilaan palveluntarpeeseen riittävän ajoissa. Otkes korostaa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyön merkitystä.

Toimiva lääkitys on oleellinen osa psykiatrisen potilaan hoitoa, ja muutokset lääkityksessä voivat vaikuttaa merkittävästi potilaan vointiin.

Itsemurha-aikeisiin liittyvää potilaan käyttäytymiseen liittyvää tietoa ei välttämättä kirjata riskitiedoksi, mikä vaikeuttaa kriittisen tiedon havaitsemista.

Lisäksi Otkes huomasi, ettei itsemurhien ehkäisyyn liittyvässä Käypä hoito -suosituksessa kuvattuja menetelmiä aina hyödynnetä systemaattisesti.

Julkisessa terveydenhuollossa on myös psykiatripula, johon osaltaan on vaikuttanut pieni koulutusmäärä.

Osastohoidossa tapahtuvien itsemurhien järjestelmällistä tutkintaa tapauksista oppimisen ja niiden ennalta ehkäisyn näkökulmasta ei ole osoitettu millekään viranomaiselle. Viranomaisille ja palveluntuottajille satunnaisesti kertyvää oppia ei hyödynnetä systemaattisesti.

Uusia suosituksia

Jotta vastaavia tapauksia voitaisi jatkossa välttää, Otkes on julkaissut suosituksia,

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos huolehtii siitä, että itsemurhien riskitiedot liitetään riskitiedoksi Koodistopalveluun. Itsemurhien riskitietojen kirjaamista tulee edistää osana hyvinvointialueiden tietotuotantoa sekä yleistä sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämistä, jotta riskitiedot ovat helposti löydettävissä turvallisen hoidon tueksi.

• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että hyvinvointialueilla on asiakkaiden ja potilaiden psykiatrisia monialaisia palvelutarpeita vastaavasti erityisosaamista ja palveluja. Tarvitaan psykiatrisen monialaisen palvelutarpeen tunnistamisen ja itsemurhien ennaltaehkäisyn erityisosaamisen vahvistamista, joka on tehtävä yhteistyössä koulutusorganisaatioiden ja työelämän toimijoiden kanssa. Psykiatristen erikoislääkärien määrää julkisessa terveydenhuollossa tulee lisätä.

• Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollossa otetaan käyttöön potilaan tai asiakkaan itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkintaan ajantasainen ja sovittu toimintamalli. Tutkinnan tuottamat turvallisuusopit jaetaan hyvinvointialueilla ja niiden välillä osana turvallisuusjohtamisen jatkuvaa kehittämistä sekä kansallista potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian toimeenpanoa.