Raiteilta syöksyneen tavarajunan onnettomuustutkinta paljasti lukuisia turvallisuuspuutteita rautateillä.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan Suomessa on 18 dieselveturia, joilla on riski suistua raiteilta. Yksi niistä suistui etummaisen telinsä osalta raiteilta Tampereella aseman pohjoispuolella 30. marraskuuta 2023.
Otkesin mukaan onnettomuuden aiheutti kulunut vaihteen osa, veturityypille ominaiset, kiskoihin kohdistuvat suuret poikittaisvoimat sekä veturin kuluneet pyöräkerrat.
Otkes listasi turman paljastaneet raideturvallisuuden puutteet:
- Vaihde oli akuutin kunnossapidon rajalla. Tämä poikkeama oli havaittu, mutta radan kunnossapitäjä ei reagoinut poikkeamaan, sillä ratapihan kunnostushanke oli suunnitteilla.
- Viranomaisvalvonta kohdistuu vain yksittäisten toimijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmiin (SMS) asiakirjatasolla. Useamman toimijan yhteistyötä vaativat asiat jäävät helposti huomaamatta.
- Vaihteiden kunnossapito-ohjeistus ei ole selkeä.
- Veturin rakenteen vaikutukset rataan todennettiin mittauksin, mutta toimenpiteisiin niiden korjaamiseksi ei ryhdytty.
- Veturin pyörät olivat lähellä käyttörajamittaa.
– Suistumisuhka onnettomuudessa olleen veturin kaltaisilla, tavaraliikenteessä käytettävillä, 6-akselisilla, dieselvetureilla on läsnä ja mahdollinen. Puhumme kansallisella tasolla 18 veturista. Ne kuitenkin liikkuvat yleisellä rataverkolla koko ajan. Suistuminen voi myös aiheuttaa vaaraa muille rataverkon käyttäjille, kertoo Otkesin tutkinnanjohtaja Lasse Laatta.
Laatan mukaan rautatiealan turvallisuusjohtaminen ja omavalvonta ei ole riittävällä tasolla. Riskinhallintaa on parannettava.
– Radan ja sitä käyttävän kaluston on oltava yhteensopivia ja niiden yhteensopivuuden raja-arvot on määriteltävä selkeästi huomioiden niiden yhteisvaikutus. Vaihteiden tarkastuksen ja kunnossapidon on kuljettava käsi kädessä. Kunnossapidolle täytyy myös saada selkeät raja-arvot.
Otkes antaa neljä suositusta, joilla puututaan vaihteen kunnossapidon ja tarkastuksen raja-arvoihin ja mittausmenetelmiin, radan kunnossapidon hoitoon, kaluston pyörien tarkastukseen ja kunnossapitoon sekä rataverkon toimijoiden yhteistoimintaan riskien hallinnassa. Näin huoltovarmuus ja ihmishenget säilyvät.
– Meillä ei yksinkertaisesti ole varaa pitkiin katkoihin liikenteessä – ja vielä pahempaa, ihmishenkien menetykseen. Onnettomuuteen johtaneisiin syihin voidaan puuttua ja niitä voidaan poissulkea, Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Kurt Kokko kommentoi.