Taipalsaaren lentoturma paljastaa koulutuspuutteita

Viime vuoden elokuussa Taipalsaarella tapahtunut lentoturma johtui arviointivirheistä ja kokemattomuudesta.

Onnettomuustutkintakeskuksen tänään julkaiseman tutkintaselostuksen mukaan opettaja mahdollisesti yliarvioi oman kykynsä reagoida oppilaan virheisiin ja oppilaan kyvyn suoriutua oikaisusta. Koneen kiihtyvyys kasvoi niin suureksi, että sen siivet katkesivat.

Onnettomuus johti lennonopettajan ja kahden oppilaan kuolemaan.

Tutkintalautakunnan puheenjohtaja Esko Lähteenmäen mukaan Taipalsaaren onnettomuus oli luultavasti yksittäistapaus.

- Tämä onnettomuus oli harvinainen laatuaan. Patrian koulutusorganisaatiossa on kuitenkin ollut puutteita, muun muassa yhtenäistämiskoulutuksessa. Tällä tarkoitetaan sitä, että koululla on paljon lennonopettajia, joiden kaikkien pitäisi opettaa samalla tavalla, niin että oppilaiden saama opetus olisi samanlaista.

Lähteenmäen mukaan yhtenäistämiskoulutuksessa on tärkeää myös se, että oppilaiden lentotaidon arviointi on objektiivista, jolloin heidän taidoistaan saataisiin oikeanlainen kuva.

Oppilaat: Opetus ja valmistelu vaihtelevat

Tutkintalautakunnan puheenjohtaja Lähteenmäki kertoo, että lentosuoritukseen kuuluu lentotehtävän läpikäyminen etukäteen. Tällöin katsotaan muun muassa säätiedot ja tarkistetaan matka- ja massalaskut. Lisäksi lennon jälkeen käydään lento läpi ja annetaan palautetta.

- Tekemissämme kirjallisissa kyselyissä kävi ilmi, että näissä asioissa on luistettu.

Tutkintalautakunta laati oppilaille kyselylomakkeen, jossa kysyttiin organisaatioon ja koulutukseen liittyvistä asioista. Kyselyyn vastasi 29 oppilasta.

Vastaajista noin 60 prosenttia koki lentojen valmistelun vaihtelevan merkittävästi eri lennonopettajien välillä. Noin 65 prosentin mielestä eri opettajien antamassa opetuksessa oli merkittäviä keskinäisiä eroja. Saman verran vastaajista näki, että lentojen valmistelu ja toteuttaminen ovat olleet kiireen vuoksi puutteellisia.

Kaikki kyselyyn vastanneet arvostelivat kurssin valmistumisaikataulun venymistä. Yhtiö markkinoi integroidun liikennelentäjän lupakirjaan tähtäävän kurssin kestävän noin 18 kuukautta.

Opettajan kokemattomuus vaikutti

Tutkintalautakunnan puheenjohtaja Lähteenmäki pitää mahdollisena sitä, että läheltä piti -tilanteita on tästä johtuen ollut aikaisemminkin.

- Tälläkin Taipalsaaren onnettomuudessa menehtyneellä opettajalla oli ollut aikaisemmalla lennolla läheltä piti -tapaus, eli samantyyppinen onnettomuus oli lähellä jo aikaisemmin.

Onnettomuuslennolla ollut lennonopettaja oli lentänyt ainoastaan kaksi VTL4-lentoa, joista vain toisella oli lennetty epätavallisesta lentotilasta oikaisu.

Epätavallisella lentotilalla tarkoitetaan lentotilaa, jossa lentokoneen hallinta menetetään, ellei ohjaaja tee korjaavia toimenpiteitä. VTL4-lento on välitarkastuslento, johon kuuluu muun muassa epätavallisista lentotiloista oikaisuja sekä erilaisia mittarilähestymisiä.

Opettaja ei ollut kerrannut oppilaalle oikaisutekniikkaa ennen lentoa, vaan hän oli lennon aikana asettanut lentokoneen vaativaan lentotilaan. Koneen nokka painui nopeasti alas ja kiihtyi oppilaan kertoman mukaan lähelle suurinta sallittua nopeutta. Oppilas oli kuitenkin saanut lentokoneen oikaistua.

Tiedot selviävät onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostuksesta.

Lennonopettajat päteviä

Tutkintalautakunnan puheenjohtaja Esko Lähteenmäki korostaa, että välitön vastuu lennosta on ilma-aluksen päälliköllä eli lennonopettajalla, mutta taustalla on organisaation puutteet.

Hän sanoo, että Suomessa olevat lennonopettajat ovat päteviä, mutta yhtiökohtaiset yhtenäistämisongelmat tunnistetaan monessa yrityksessä, joissa opettajia on paljon, ja heistäkin suuri osa on freelance-pohjalta työskenteleviä.

Tutkintaselostuksen mukaan Taipalsaaren onnettomuuteen vaikuttavia syitä ovat myös lentokoulutusorganisaation aikataulupaineet, jotka aiheutuvat suurista oppilasmääristä sekä resurssipulasta.

- Lentokoneista on ollut välillä puutetta. Koneita voisi olla enemmän, jotta suuren oppilasmäärän lennot saataisiin menemään sujuvasti läpi. Lisäksi myös opettajista on ollut ajoittain pulaa.

Lähteenmäen mukaan suuri oppilasmäärä korostuu erityisesti niinä päivinä, kun koulutussäät ovat suotuisat.

- Tämä kun ei ole mikään Florida, missä joka päivä voitaisiin lentää. Hyvien lentosäiden löytäminen on varsin haasteellista näissä Suomen oloissa. Pitkien lentotaukojen aikana tapahtuu aina taantumaa oppimisessa, Lähteenmäki sanoo.

Lennoille tehtävä kirjalliset ohjeet

Tutkintalautakunta teki onnettomuuden jälkeen kuusi turvallisuussuositusta, joista kaksi on osoitettu Euroopan lentoturvallisuusvirastolle (EASA), kaksi Ilmailuhallinnolle ja kaksi lentokouluille.

- Taipalsaaren onnettomuuden syntymisen kannalta oli merkittävää se, että tämän lentotilanteen aloitustilannetta ei ollut tarkkaan kirjallisesti ohjeistettu. Suosittelemme, että tällainen tulee tehdä. Kysymyksessähän on eräänlainen koe oppilaalle. Jos suoritus aloitetaan ilman kirjallista ohjetta, niissä voi olla niin paljon vaihtelua, että oppilaan arviointi ei ole objektiivista.

Tutkintalautakunnan työ on nyt päättynyt Taipalsaaren onnettomuuden osalta, mutta onnettomuustutkintalain mukaan onnettomuustutkintakeskus on velvollinen seuraamaan näiden suositusten toteutumista.

Lue myös:

Lue myös:

    Uusimmat