Onnettomuustutkintakeskus on saanut tutkimuksensa vanhuksen kuolemasta valmiiksi.
Viemärinavausrakeet aiheuttivat vanhuksen kuoleman hoivakodissa Etelä-Savon Mäntyharjulla marraskuussa, selviää Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) raportista. Vanhus pääsi nopeasti hoitoon, mutta kuoli myrkytyksen aiheuttamiin vammoihin kahden päivän kuluttua sairaalassa.
Otkesin mukaan viemärinavausrakeet sijaitsivat hoivakodin apukeittiössä, johon asukkailla oli esteetön pääsy. Tiskialtaan viemärit tukkeutuivat toistuvasti, ja huoltoyhtiön tilaamisen sijaan henkilökunta käytti rakeita viemärien avaamiseen.
Otkes toteaa, että vaikka toimiva arki on hoivakodeissa tärkeää, ei hoitohenkilökunnan kuitenkaan pitäisi käyttää rakeita turvallisuusriskin vuoksi.
Apukeittiön laatikoita ei Otkesin mukaan myöskään pidetty lukittuina, vaikka kaikki niissä säilytetyt kuluttajakemikaalit olivat turvallisuusriski.
– Hoivakodissa ei ollut ollut vuosien varrella sellaista menettelyä, jossa lukkojen käytöstä olisi erityisesti päätetty tai sovittu, Otkes toteaa.
Otkesin mukaan tapahtumahetkellä hoivakodissa oli paikalla henkilöstömitoituksen mukaisesti yksi lähihoitaja. Onnettomuuden sattuessa hän teki pääaulassa kirjauksia eikä kuullut asukkaan liikkuvan keittiössä.
Otkesin mukaan viemärinavausraepurkissa oli lapsiturvallinen korkki ja etiketissä varoitettiin aineeseen liittyvästä vaarasta.
Tästä huolimatta hoivakodissa ei mielletty kuluttajakemikaalien vaarallisuutta ja asiakasturvallisuusriskiä erityisesti muistisairaille.
– Hoivakodeissa on yleensä huomioitu eri tavoin useita liikkumiseen liittyviä vaaroja, mutta ohjeissa ei ole mainittu erikseen asuinympäristön turvallisuuteen liittyviä riskejä, kuten kuluttajakemikaaleja. Vaarallisten kemikaalien käyttöä ja säilytystä ei systemaattisesti käsitellä omavalvonnassa, pelastussuunnitelmassa tai perehdytyksessä, Otkes katsoo.
Otkesilta suosituksia
Otkes suosittaa, että Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira kehittää aluehallintovirastojen kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvontasuunnitelmaa koskevia ohjeita huomioimaan selkeämmin asuinympäristön riskit, kuten kuluttajakemikaalien säilytyksen ja lukitukset.
– Hoivakodin asuinympäristön yksinkertaisia asiakasturvallisuusvaaroja ei aina tunnisteta riskiarvioissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvonnan ohjeita tulisi kehittää tältä osin. Arjen sujuvoittaminen johtaa tällä hetkellä välillä omatoimisiin ratkaisuihin, jotka eivät ota turvallisuutta riittävästi huomioon, toteaa tiedotteessa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Lisäksi Otkes toistaa ja laajentaa aiemmassa tutkinnassa annettua suositusta, jonka mukaan sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii siitä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon kehitetään tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmä.
–Sen avulla kaikista vakavasti asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi, Otkes toteaa.
Otkes käynnisti tutkintansa tapauksesta Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Essoten pyynnöstä.
Uusimmat
-
21:00
Juuri nyt: Iranin presidenttiä kuljettaneen onnettomuuskopterin matkustajaan saatu yhteys
-
21:00
Seuraajat ihastelevat Kaunarit-tähti Katherine Kelly Langin uimapukukuvaa: ”Todella upea”
-
20:41
Nathalie Blomqvist huippuaikaan – Sara Lappalainen avasi kauden
-
20:39
Mediatiedot: Onnettomuuteen joutuneessa Iranin kopterissa presidentin lisäksi ulkoministeri – "onnettomuuspaikalta huolestuttavaa tietoa"
-
20:31
Lassi Etelätalo paiskasi yli 80-metrisen
-
20:14
Aivosyövästä selvinnyt Karita suuntasi Mount Everestille: "Oli elämä ennen ja elämä jälkeen"
-
20:09
Manchester City on jälleen Valioliigan mestari!
-
19:43
MM-kisoissa taas älyttömät murskajaiset – pistepörssiin uusi kärkinimi
-
19:37
Leijonat putosi MM-lohkonsa viitoseksi – Itävalta lähellä ihmetemppua
-
19:30
Mio luopui haaveestaan saada oma lapsi lain pakottamana – kirjoitti syntymättömille lapsilleen sydäntäsärkevän kirjeen: "Isi ei olisi koskaan halunnut menettää teitä"
-
19:14
Hurjia tietoja Tshekistä: NHL-supertähti lähtökuopissa MM-kisoihin
-
19:09
Syyt, joiden vuoksi lämpö ja helle voivat väsyttää – lääkäri neuvoo olemaan erityisen tarkkana tässä tilanteessa
-
19:03
Purra: Perussuomalaiset on Suomen Eurooppa-myönteisin puolue
-
18:54
Hellerajat paukkuneet taas useilla havaintoasemilla – alkuviikolla viilenee, mutta vain hetkeksi
-
18:42
Yhdysvaltain Sullivan saapunut Israeliin neuvotteluihin: Taistelut Gazassa jatkuvat
-
18:32
Leijonien konkari muistaa katastrofin kymmenen vuoden takaa: "Ei kannata panikoida"
-
18:31
Kova keihästulos! Suomalaisheittäjä paransi ennätystään metrikaupalla
-
18:28
Venäjän panssarirynnäkkö strategiselle kukkulalle epäonnistui – Harkovan hyökkäys saattoi olla vain tukitoimi
-
18:14
Jesse Puljujärvellä ja Veli-Pekka Ketolalla lämmin kohtaaminen Prahassa – legendalta upeita sanoja Leijonat-valopilkusta
-
18:01
Jesse Puljujärveä törkeästi telonut kanadalainen sai pelikieltoa
-
Lataa lisää